Diabetes Mellitus e o Sistema Visual

Medicina

04/01/2016

O Diabetes Mellitus (DM) compreende um grupo de distúrbios metabólicos de etiologia variada, resultante da secreção deficiente de insulina pelas células beta-pancreáticas, da resistência periférica a insulina ou de ambas. Divide-se em Diabetes Tipo 1, Tipo 2, gestacional e outros tipos específicos (Schmidt, 2004).

É considerada uma doença crônica de alta prevalência e sua incidência vem aumentando mundialmente nas últimas décadas. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a prevalência do diabetes tipo 2 é de 6% da população geral, sendo que 50% desconhecem ser diabético.
De acordo com estimativas da International Diabetes Federation (IDF), em 2013, o número de pessoas com diabetes no mundo era de 387 milhões de pessoas; 46% delas sem diagnóstico prévio. Em 2014, o diabetes causou 4,9 milhões de mortes no mundo e foi responsável por 11% do gasto total com a saúde de adultos: um custo estimado de 612 milhões de dólares.

Vale ressaltar que 25% dos países não têm programa de detecção, prevenção e controle da doença, conforme a OMS. Assim, estima-se que cerca de 552 milhões de pessoas terão diabetes em 2030, o que equivale a um diabético para cada 10 adultos, significando que, para se chegar a esse número, surgirão três novos casos a cada 10 segundos, conforme a IDF.

O DM possui alta incidência na população brasileira, revelando-se como um problema de grande importância social e para a saúde pública do País (OMS, 2011).

Um estudo baseado em inquérito de morbidade autorreferida, realizado em 2013, estimou um total de 9 milhões de pessoas com diabetes, o que corresponde a 6,2% da população adulta. As mulheres apresentaram maior proporção da doença do que os homens (5,4 milhões de mulheres x 3,6 milhões de homens) e os percentuais de prevalência da doença por faixa etária foram: 0,6% entre 18 a 29 anos; 5% de 30 a 59 anos; 14,5% entre 60 e 64 anos e 19,9% entre 65 e 74 anos. Para aqueles que tinham 75 anos ou mais de idade, o percentual foi de 19,6%, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde.

No que tange às complicações crônicas, existem as macro e as microvasculares. Em nível macrovascular, o paciente com diabetes pode desenvolver cardiopatia isquêmica, doença vascular periférica e doença cerebrovascular, as quais estão frequentemente associadas à morbimortalidade desta doença. Já as complicações microvasculares são caracterizadas por lesões na visão (retinopatia), doença renal (nefropatia) e lesão neuronal (neuropatias), segundo Queiroz et al. (2011).

Desta forma, o olho é um dos principais órgãos lesados nesta patologia, sendo a retinopatia diabética (RD) uma das mais conhecidas complicações microvasculares do diabetes (Cai et al, 2002; Straton et al, 2000; Klein, 1995) e também uma das principais causas de cegueira na população em idade ativa (Nabais et al, 2011), uma vez que causa danos nos vasos sanguíneos da retina.

A retinopatia diabética ocorre tardiamente – após 20 anos de doença em mais de 90% das pessoas com DM tipo 1 e em 60% dos diabéticos tipo 2. Essa complicação está presente, sobretudo, em pacientes com longo tempo de doença e difícil controle glicêmico (SBD, 2011)
Na realidade, existe um espectro de doenças oculares associadas ao diabetes que podem levar a problemas oculares ou mesmo à perda de visão (Jeganathan et al, 2008). Dentre as principais comorbidades oculares do DM, estão: catarata, maculopatia diabética, glaucoma, além, é claro, da retinopatia diabética, já mencionada.

No que se refere à catarata, a mesma é quatro vezes mais frequente no diabético, sendo que seu risco aumenta com a duração da doença e com o mau controle metabólico, sendo que o paciente apresenta visão embaçada. Já na maculopatia diabética, ocorre a perda da visão central, por edema, exsudatos, isquemia e hemorragias da retina macular.

O glaucoma, que é uma neuropatia óptica progressiva, geralmente associada ao aumento da pressão intraocular e alterações do disco óptico e campo visual, é apontado na literatura como um fator de comorbidades e complicações relacionadas ao DM, apresentando uma prevalência maior de 40% nos diabéticos (Jeganathan et al, 2008; Coblentz et al, 2010).

Assim sendo, conforme a OMS, o diabetes é a principal causa de cegueira e baixa visão em adultos nos países desenvolvidos, sendo que 10% deles desenvolverão deficiências visuais graves e 2% dos diabéticos ficarão cegos em 15 anos, após o diagnóstico.

O indivíduo diabético tem um risco de cegueira 25 vezes superior comparado com os indivíduos não diabéticos, estimando-se que a Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP) não tratada leve à perda visual irreversível em 50% dos indivíduos, aos cinco anos após o diagnóstico (Ling et al, 2002). A Federação Internacional de Diabetes estima que mais de 2,5 milhões de pessoas no mundo estão afetadas pela retinopatia diabética.
Cabe salientar que o Diabetes Tipo 1 caracteriza-se pela destruição das células beta do pâncreas (geralmente causada por processo autoimune), levando ao estágio de deficiência absoluta de insulina, sendo necessária a administração da insulina para prevenir cetoacidose, coma e até a morte (Brasil, 2006). É mais comum em crianças e jovens e 50% desenvolverão Retinopatia Diabética Proliferativa – RDP após 15 anos de diabetes (Gil e Lavinsky, 2008). Já o Diabetes Tipo 2 caracteriza-se pela resistência à ação da insulina e a deficiência da insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistência (Brasil, 2006). Representa 90% dos diabéticos, sendo mais frequente na terceira idade, bem como estudos revelam que os principais fatores de risco são: a idade (predomínio acima de 60 anos); sobrepeso/obesidade e sedentarismo (Ferreira & Ferreira, 2009).

Dados da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) apontam que a falta de informação associada à ausência de sintomas pode causar cegueira em 40% dos diabéticos e mais da metade desses casos poderiam ser evitados se os pacientes realizassem regularmente exames relativos à saúde visual e ocular e mantivessem as taxas de açúcar (glicemia) sob controle. É importante destacar que a perda visual provocada pelo diabetes costuma ser um sintoma tardio da doença. Mesmo que o paciente diabético apresente uma boa acuidade visual, é fundamental o acompanhamento, tendo em vista que a maioria dos diabéticos não faz exames oftalmológicos preventivos numa periodicidade ideal, desconhecendo as consequências da doença e a importância de sua prevenção (Minassian, 2012). Portanto, a necessidade do adequado exame de oftalmoscopia direta no rastreio e acompanhamento de pacientes com diabetes, possibilita um maior controle sobre a evolução clínica desses pacientes (Alves et al, 2014).

Nesta direção, a redução dos casos de cegueira e de seus custos passa pelo diagnóstico precoce, tratamento preventivo multidisciplinar rigoroso, universalizado e especializado (Rautio et al, 2012). Além disso, se faz necessário o autoconhecimento da doença, periodicidade dos controles, suporte nutricional, adesão ao tratamento clínico, bem como a inclusão de programas educacionais direcionados, visando à redução das estimativas de cegueira.


Referências utilizadas

ALVES, AP et al. Retinopathy in patients with hypertension and/or diabetes in a Family health unit. Rev Bras Oftalmol. ; 73(2):108-11, 2014.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde (BR). Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2006. 56 p.

CAI, J, BOULTON, M. The pathogenesis of diabetic retinopathy: old concepts and new questions. Eye. 16:242-60, 2002.

COBLENTZ, J. et al. Prevalência de diabetes mellitus tipo 2 e outros fatores de risco associados em pacientes com glaucoma. Rev Bras Oftalmol. 69 (1): 33-5, 2010.

FERREIRA, C.L.R.A; FERREIRA, M.G. Características epidemiológicas de pacientes diabéticos da rede pública de saúde – análise a partir do sistema HiperDia. Arq Bras Endocrinol Metab. 53(1): 80-6, 2009.

GIL, A.L.; LAVINSKY, J. Retinopatia diabética. In: Ávila M, Lavinsky J, Moreira JR CA. Série Oftalmologia Brasileira Retina e Vítreo. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan. p.169-94, 2008.

IDF - International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas [Internet]. 6th ed. Brussels: International Diabetes Federation. Disponível em: http://www.idf.org/diabetesatlas.

JEGANATHAN, E. et al. Ocular associations of diabetes other than diabetic retinopathy. Diabetes Care. 31:1905-12, 2008.
KLEIN, R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care.18:258-68, 1995. LING, R. et al. Longitudinal study of a cohort of people with diabetes screened by the Exeter Diabetic Retinopathy Screening Programme. Eye.16:140-5, 2002.

MINASSIAN, D.C. et al. Prevalence of diabetic macular edema and related health and social care resource use in England. Br J Ophthalmol.96(3):345-9, 2012.

NABAIS, C. et al. Retinopatia diabética e condições associadas, que relação? Um estudo em doentes com diabetes mellitus tipo 2. Acta Med Port. 24:71-8, 2011.

QUEIROZ, PC et al. Prevalência das complicações micro e macrovasculares e de seus fatores de risco em pacientes com diabetes mellitus e síndrome metabólica. Rev Soc Bras Clin Med.; 9(4): 254-258, 2011.

RAUTIO, N. et al. Participation, socioeconomic status and group or individual counselling intervention in individuals at high risk for type 2 diabetes: one-year follow-up study of the FIN-D2D-project. Prim Care Diabetes. 6(4):277-83, 2012.

SCHMIDT, M.I. Diabetes Melito: diagnóstico, classificação e abordagem inicial. In: DUNCAN, BB; SSCHMIDT, M.I; GIUGLIANI, E.R. J. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3 ed. Porto Alegre (RS): Artmed; 669-76, 2004.

SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes. Diabetes na prática clínica, 2011. Disponível em: http:// www.diabetesebook.org.br/.

STRATTON, I.M. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 321:405-12, 2000.

World Health Organization. Diabetes: diabetes facts. Fact sheet. Jan. nº 312, 2011.