Antibiograma: Utilidades Clínicas

Medicina

26/01/2015

1. INTRODUÇÃO

O antibiograma é uma técnica empregada para determinar a sensibilidade bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos. É conhecido também como Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA). Essa técnica exige muita atualização e treinamento profissional por conta dos novos mecanismos de resistência e das limitações, o que torna da sua realização e interpretação uma tarefa nada fácil (LABORCLIN, 2011).


Não apenas analisa o espectro de sensibilidade e de resistência bacteriana às drogas, mas também determina a concentração mínima inibitória, que consiste na concentração mínima de antimicrobiano para que seja inibida a multiplicação de isolado bacteriano (CENTERLAB, 2009).


Conforme Ribeiro e Soares (2005), o mesmo é indicado para micro-organismos que sejam estreitamente relacionados a processos do tipo infeccioso, nos quais a sensibilidade a drogas usualmente administradas no tratamento não seja previsível, a exemplo dos casos de S. aureus, bacilos Gram-negativos não fermentadores, enterobactérias, e outros.


Contribui não somente à terapia clínica, é significativa para a investigação a nível epidemiológico, para os testes de novos medicamentos antibióticos, identificação prévia de determinadas bactérias.


A metodologia mais difundida para a realização do antibiograma é a de Kirby e Bauer, muito empregada na rotina das análises clínicas, visto que apresenta baixo custo, execução prática e resultados confiáveis. No entanto, a mesma exige rigor no seguimento de suas instruções para que os resultados encontrados sejam correspondentes à realidade, podendo fazer uma comparação destes com as tabelas internacionais (LABORCLIN, 2011).


O seu princípio baseia-se no preparo de suspensão bacteriana de cultivo recente, com sua inoculação na superfície de placa contendo o meio Ágar Mueller-Hinton, e a adição dos discos de papel, estes impregnados com drogas (antimicrobianos). Após incubar em estufa, analisar o padrão de crescimento ou inibição observado ao redor de cada disco, medindo o tamanho do halo de inibição. O resultado deve ser pesquisado em tabelas adequadas conforme a espécie bacteriana que estiver em análise (LABORCLIN, 2011).


Ressaltando que, conforme Centerlab (2009, p. 1), “é importante que cada laboratório padronize e desenvolva seu próprio protocolo de procedimento para a técnica de antibiograma, seguindo as referências técnicas e metodológicas do National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)”. Hoje, o NCCLS é o CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). Por outro lado, no Brasil, é a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) que padroniza o uso do CLSI para os laboratórios, conforme apresenta o manual do Laborclin (2011).


Trata-se de uma pesquisa do tipo bibliográfica, com abordagem qualitativa. Segundo Prodanov e Freitas (2013), a pesquisa bibliográfica é elaborada de material que já foi publicado, que pode ser: publicações em periódicos e artigos de cunho científico, revistas, jornais, livros, boletins, teses, monografias, dissertações, material cartográfico, internet. Visa o contato direto do pesquisador com todo o material escrito a respeito do conteúdo da pesquisa.


Esta produção tem como objetivo apresentar diversas utilidades clínicas do antibiograma divulgadas em artigos científicos, importante ao diagnóstico de patologias/situações elencadas em muitas publicações.


2. REVISÃO DE LITERATURA

Entre os casos encontrados na pesquisa bibliográfica e selecionados para esta produção, estão: microbiota conjuntival, diarreia com associação a Shigella em crianças, metalo-beta-lactamase em Pseudomonas aeruginosa, infecção do trato urinário e cepas de Acinetobacter spp.


2.1 MICROBIOTA CONJUNTIVAL

Objetivando a determinação da microbiota bacteriana da conjuntiva de indivíduos doadores de córnea como também o seu padrão de suscetibilidade a antibióticos, a verificação do quantitativo de córneas usadas para transplante e da média de tempo de preservação em uma solução preservante contendo gentamicina e estreptomicina, e o traçamento do perfil dos doadores e receptores dessa estrutura transparente, Lorenzini e Picoli (2007) realizaram um estudo com a microbiota conjuntival de 40 doadores de córnea (Banco de Olhos, Hospital Geral de Caxias do Sul, no RS). As amostras colhidas com o swab estéril foram inoculadas em ágar sangue azida, ágar chocolate, ágar MacConkey. As colônias foram distintas pela Coloração de Gram. Diversos métodos foram empregados para a identificação das bactérias Gram-negativas e para a submissão das bactérias Gram-positivas.


O antibiograma foi realizado pelo método de disco-difusão de Kirby-Bauer, com inóculo através de solução salina (turvação comparada com 0,5 escala de McFarland) na superfície do ágar Mueller-Hinton. Após a incubação, a leitura (conforme os critérios do CLSI). Entre os antibióticos testados estavam: ceftazidima (30 μg), cefalotina(30 μg), cloranfenicol (30 μg), estreptomicina (10 μg), gentamicina (10 μg), imipenen (10 μg), rifampicina (5 μg), tetraciclina (30 μg), tobramicina (10 μg), vancomicina (30 μg) e outros.


Os grupos bacterianos de mesma espécie foram analisados separadamente. 81,6% eram Gram-positivos: 44,8% SCN + 15,8% Staphylococcus aureus + 1,3% Bacillus sp. + 19,7% Corynebacterium sp. Sendo assim, 18,4% eram amostras Gram-negativas = 2,6% Pseudomonas aerugionosa + 4% Escherichia coli + 1,3% Moraxella catarrhalis + 5,2% Enterobacter aerogenes + 4% Klebsiella pneumoniae + 1,3% Proteus mirabilis. Os autores apresentaram em tabelas a porcentagem de sensibilidade de Gram-negativas e Gram-positivas aos antibióticos que foram testados.


Quanto à sensibilidade de cocos Gram-positivos que foram isolados da conjuntiva de doadores de córnea, a vancomicina teve melhor atividade, inibindo o total desse tipo de bactéria (100%). Foi observado um alto grau de resistência pelas duas espécies de Staphylococcus (SCN e S. aureus) à oxacilina. No grupo dos Gram-negativos, houve predominância de Enterobacter aerogenes, que exibiu uma ótima sensibilidade à gentamicina, tobramicina, amicacina, cloranfenicol, entre outros, e importante resistência ao sulfametoxazol-trimetoprim. Para a Pseudomonas aerugionosa, os antibióticos ceftazidima e imipenem foram mais eficazes, sendo que a mesma foi totalmente resistente a cinco antimicrobianos distintos. A técnica não foi realizada para as bactérias Moraxella catarrhalis e Corynebacterium sp. por conta da ausência de padronização da mesma pelo método disco-difusão. Outros critérios foram apontados, porém não destacados nesta produção.


Os autores chegaram à conclusão de que o SCN (Staphylococcus coagulase negativo) foi o micro-organismo mais frequente na conjuntiva dos doadores de córnea, com sensibilidade variada aos antimicrobianos.
2.2 DIARREIA COM ASSOCIAÇÃO A SHIGELLA EM CRIANÇAS

Nunes et al. (2012) buscaram avaliar a distribuição e sensibilidade a antimicrobianos de Shigella isolada de crianças que apresentaram diarreia aguda e também sem diarreia, no município de Teresina (PI). Em sua metodologia, destacaram quatrocentas crianças de até 60 meses, cujas fezes foram coletadas no período entre janeiro 2004 e agosto 2007, sendo que 250 apresentavam diarreia aguda e 150 sem diarreia nos quinze dias que antecederam a consulta. O antibiograma contribuiu na identificação da Shigella, além dos métodos convencionais e pesquisa de β–lactamase de espectro ampliado (ESBL) por difusão em ágar. Foi selecionada, ao acaso, uma amostra de Shigella de cada paciente, que foi utilizada nos testes de suscetibilidade a ampicilina, ciprofloxacina, ácido nalidíxico, sulfametoxazol-trimetoprim e ceftriaxona.


Menos de 20% desse agente da enterite infecciosa foram sensíveis a todos os antimicrobianos que foram testados. Como para outras bactérias, a sensibilidade desse micro-organismo aos antibióticos vem mudando e é influenciada pelos hábitos populacionais. Os autores destacaram a necessidade de desenvolvimento de estudos regionais. Aconselha-se o tratamento com antibióticos para os casos de shigelose, além de manutenção da dieta e da reidratação. No entanto, todas as amostras se mostraram suscetíveis a ciporofloxacina, ácido nalidíxico e ceftriaxona. Mais de 50% foram resistentes a sulfametoxazol-trimetoprim e ampicilina. Estes não são recomendados para o tratamento da diarreia, objetivando eliminar a Shigella na região estudada. Sobre os primeiros antibióticos citados, os autores afirmam: “Ceftriaxona é uma opção dispendiosa e ciprofloxacina deve ser empregada com cautela em crianças2. Ácido nalidíxico é eficaz in vitro e representaria uma escolha acessível” (p. 127).


2.3 METALO-BETA-LACTAMASE EM PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Gonçalves et al. (2009) abordaram um estudo desenvolvido em hospital da rede privada, da cidade de Goiânia (GO), tendo como parceria o Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da UFG, com a meta de avaliar o perfil de suscetibilidade da bactéria Pseudomonas aeruginosa previamente isolada de pacientes que foram internados no hospital da referida cidade, visto que esse micro-organismo é um dos principais agentes que causam infecção em pacientes hospitalizados em UTIs e queimados.


Avaliaram 75 desses micro-organismos, isolados de janeiro de 2005 a janeiro de 2007. Foram realizadas a identificação bioquímica (sistema API 20E®) e antibiograma por Kirby-Bauer. E utilizadas amostras de urina, de secreções diversas, de hemocultura, em meios de cultura conforme os espécimes clínicos, para identificação dos isolados.


Os antimicrobianos avaliados no antibiograma foram: piperacilina-tazobactam (75/10μg), cefepima (30μg), aztreonam (30μg), tobramicina (30μg), amicacina (30μg), gentamicina (10μg), ceftazidima (30μg), imipenem (10μg) e ciprofloxacina (5μg). Como resultado, os isolados tiveram perfil de resistência a diversas classes antimicrobianas. A maior taxa dessa resistência foi a da ciprofloxacina (97,3% = 73 isolados), depois da ceftazidima (90,7% = 68 isolados), e cefepima (88% = 66 isolados). A menor taxa foi de aztreonam (30,7% = 23 isolados). Entre os isolados de Pseudomonas aeruginosa, 62 apresentaram resistência ao imipenem e à ceftazidima.


Os dados referentes à produção de MBL e outras informações não foram destacadas por conta da decisão por manter o foco no tema central desta revisão.


2.4 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Na busca por traçar perfil de pacientes com ITU (infecção do trato urinário), atendidos no Hospital e Maternidade Metropolitano-SP, dos principais agentes que causam essa infecção e suas resistências, foram compilados 160 resultados de uroculturas com os seus antibiogramas, de 159 pacientes de todas as idades. Os resultados das uroculturas positivas com antibiograma foram analisados de janeiro a junho de 2009 (ARAUJO; QUEIROZ, 2012).


Das bactérias isoladas, Escherichia coli (58,75%) e Klebsiella pneumoniae (8,12%) foram predominantes, depois Proteus vulgaris e Proteus mirabilis (5,63% cada uma). Outros agentes compuseram 21,87% das amostras do estudo. Segundo Araujo e Queiroz (2012, p. 9), “A suscetibilidade bacteriana foi testada frente a antimicrobianos selecionados e considerados de primeira escolha, de acordo com os grupos de bactérias”.


E. coli mostrou-se com 83% de resistência à levofloxacina, 75% ao antibiótico cefepime, 60% à ampicilina, 59% ao antibiótico tetraciclina e 55% à trimetoprim/sulfametoxazol (sulfa). Sensível a aminoglicosídeos tobramicina (91%), amicacina (88%) e gentamicina (87%). Também boa sensibilidade às cefalosporinas de primeira geração (cefalotina – 81,3%), segunda (cefoxitina – 89%) e terceira (cefotaxima – 92% e ceftriaxone – 92%). Em relação às fluoroquinolonas, boa sensibilidade apenas à norfloxacina (82,5%), porque a sensibilidade à ciprofloxacina foi de 18,18%.


Os micro-organismos Klebsiella pneumoniae e Proteus vulgaris foram 100% resistentes à cefepime e ampicilina. Também para as fluoroquinolonas levofloxacina e ciprofloxacina, sendo respectativamente 83,3% e 85,7% para Klebsiella pneumoniae e 100% para Proteus vulgaris. Este também apresentou total resistência à cefalotina e nitrofurantoína. No entanto, os dois apresentaram uma boa sensibilidade para imipenem, amicacina, cefoxitina, norfloxacina e gentamicina. O Proteus vulgaris também foi sensível à tobramicina, piperacilina/tazobactam (piper./tazobactam) e ceftriaxone.


Quanto à Proteus mirabilis, esta foi resistente à tetraciclina (89%) e à nitrofurantoína (100%), teve boa sensibilidade aos outros antibióticos, sendo esta 100% à norfloxacina, às cefalosporinas e aos aminoglicosídeos. Mais alguns perfis foram apresentados.
2.5 CEPAS DE ACINETOBACTER SPP

Nesse estudo, de Gusatti et al. (2009), foram analisadas 30 cepas de Acinetobacter spp advindas de efluente de um hospital localizado em Porto Alegre, RS, quanto ao perfil de suscetibilidade a quinolonas, aminoglicosídeos e β-lactamases por meio do antibiograma, e também “testes de triagem para metalo beta-lactamases e β-lactamases de espectro estendido” (p. 183). Para o Teste de Suscetibilidade a Antimicrobianos, foram usados 13, pela difusão em ágar conforme normas do CLSI: meropenem (10μg), ticarcilina-clavulanato (75/10μg), amoxacilina-clavulanato (20/10μg), cefotaxima (30μg), piperacilina-tazobactam (100/10μg), ceftazidima (30μg), amicacina (30μg), cefoxitima (30μg), gentamicina (10μg), cefepime (30μg), imipenem (10μg), ciprofloxacina (5μg) e aztreonam (30μg). Realizou-se leitura interpretativa dos resultados. Como controle de qualidade da metodologia, foi usada a cepa Escherichia coli ATCC 25922. Multi-resistentes foram considerados os isolados com resistência de, no mínimo, duas classes dos antimicrobianos que foram testados.


Nos resultados, das 30 cepas 60% foram consideradas como multi-resistentes. Apenas uma foi sensível a todos os antimicrobianos utilizados. As principais resistências foram à amicacina (18/30), ciprofloxacina (17/30), ceftazidima (16/30), gentamicina (12/30), aztreonam (10/30), ticarcilina-clavulanato (9/30) e cefepime (9/30). De acordo com o mecanismo de resistência sugerido, as cepas foram divididas em quatro grupos distintos. A leitura interpretativa trouxe como sugestão que o perfil de suscetibilidade das cepas é consequência não somente de mecanismos de resistência isolados, mas também de vários mecanismos combinados, gerando fenótipo de multi-resistência geralmente encontrado no micro-organismo Acinetobacter spp. Visto que se tratam de cepas isoladas de efluente, esse fenótipo é encontrado com frequência, sabendo que tais ambientes fornecem condições favoráveis à troca de informações genéticas que propiciam a geração de tais características. Ademais, é um ambiente com uma pressão seletiva forte para cepas de bactérias multiresistentes.



3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O antibiograma é um teste que permite verificar a sensibilidade e resistência de bactérias a diversos antimicrobianos, observando para isso os padrões preconizados pela CLSI. O estudo pode contribuir por apresentar informações a respeito dessa técnica como também pode despertar a curiosidade para a leitura dos artigos que aqui foram apresentados, entre outras produções que abordem o tema, contribuindo ainda mais para o conhecimento acadêmico e profissional.

REFERÊNCIAS

ARAUJO, K.L.; QUEIROZ, A.C. Análise do perfil dos agentes causadores de infecção do trato urinário e dos pacientes portadores, atendidos no Hospital e Maternidade Metropolitano-SP. Journal of the Health Sciences Institute, v. 30, n. 1, p. 7-12, 2012.

CENTERLAB. Centerlab News: Antibiograma. Informativo Técnico-científico, maio de 2009, Ed. 24. Disponível em: <http://www.centerlab.com/boletim/2009/2009-maio_Antibiograma.pdf>. Acesso em: 26 jan. 2015.

GONÇALVES, D.C.P.S. et al. Detecção de metalo-beta-lactamase em Pseudomonas aeruginosa isoladas de pacientes hospitalizados em Goiânia, Estado de Goiás. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 42, n. 4, p. 411-414, jul-ago, 2009.

GUSATTI, C.S. et al. Resistência a β-lactâmicos em Acinetobacter spp isolados de efluente hospitalar no sul do Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 42, n. 2, p. 183-187, mar-abr, 2009

LABORCLIN. Manual de Antibiograma: Difusão em Disco (Kirby & Bauer). Rev.: 05. 04/2011. Disponível em: <http://www.interlabdist.com.br/dados/noticias/pdf_190.pdf>. Acesso em: 26 jan. 2015.

LORENZINI, P.F.; PICOLI, S.U. Microbiota bacteriana aeróbia da conjuntiva de doadores de córnea. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, v. 70, n. 2, p. 229-234, 2007.

NUNES, M.R.C.M. et al. Diarreia associada a Shigella em crianças e sensibilidade a antimicrobianos. Jornal de Pediatria, v. 88, n. 2, p. 125-128, 2012.

PRODANOV, C.C.; FREITAS, E.C. Metodologia do trabalho científico [recurso eletrônico]: métodos e técnicas da pesquisa e do trabalho acadêmico. 2. ed. Novo Hamburgo: Feevale, 2013.

RIBEIRO, M.C.; SOARES, M.M.S.R. Microbiologia prática: roteiro e manual: bactérias e fungos. São Paulo: Editora Atheneu, 2005.