Aspectos da Semiologia do Aparelho Reprodutor Feminino

Medicina

19/12/2014

A consulta ginecológica começa como em outras áreas da medicina, pela anamnese, tempo dos mais importantes. Marca o primeiro contato do médico com a paciente e deve ser o início de uma relação de confiança mútua. Na vulva deve-se examinar o monte de Vênus superiormente, grandes e pequenos lábios lateralmente, o vestíbulo vulvar, o clitóris, o meato uretral externo, as glândulas de Bartholin, a fúrcula vaginal, o hímen e o períneo, posteriormente.


O monte de Vênus é formado por coxim gorduroso cuja pele é recoberta por pelos, glândulas sudoríparas e sebáceas. É zona erógena e a distribuição pilosa deve ser triangular de base, voltada superiormente. Os pelos encontrados na face anterolateral dos grandes lábios são curtos, grossos e encaracolados.


Diante da queixa de prurido, deve-se afastar lesão dermatológica. Os grandes lábios atingem seu desenvolvimento, após a puberdade e tendem à atrofia, após a menopausa. São homólogos do escroto e, analogamente, podem ser estimulados pelos androgênios.


Fazem a proteção da parte mediana da vulva e é sede frequente de lesões infecciosas (granuloma, herpes, condilomas e outros) ou transformações malignas. Os pequenos lábios são recobertos por pele pigmentada e glândulas sudoríparas. Superiormente, formam o prepúcio clitoridiano e, inferiormente, dissimulam-se nos grandes lábios. São estrogênios-dependentes e ricamente vascularizados.


Durante a excitação sexual, aumentam de tamanho (congestão vascular) e podem variar em cor, tornando-se vermelho vivo ou vinhoso. Também, podem ser sede de lesões infecciosas ou transformações malignas. O vestíbulo vulvar é o espaço triangular limitado, anteriormente, pelo clitóris, lateralmente, pelos pequenos lábios (ninfas) e posteriormente pela fúrcula. Nele, observam-se os orifícios da uretra, da vagina e dos canais das glândulas de Skene. O clitóris mede cerca de 1 cm e é a porção mais erógena do trato genital feminino.


Durante a excitação, sofre fenômeno de ereção, aumentando de tamanho e consistência. O meato uretral externo situa-se abaixo do clitóris e pode apresentar, ocasionalmente, carúncula uretral, que pode ser devido a processo granulomatoso ou angiomatoso. As glândulas de Bartholin situam-se às 4 e 8 horas no coxim adiposo dos grandes lábios.


Em geral, não são palpáveis e os óstios de seus ductos, raramente, visíveis. Podem ser sede de cistos ou abscessos. A fúrcula vaginal resulta da fusão dos grandes lábios na região mediana posterior. É o local onde, habitualmente, se encontra corrimento quando se realiza o exame ginecológico. Delimita anteriormente a fosseta navicular. O períneo é a região entre a fúrcula vulvar e o ânus. É a base de uma cunha fibromuscular com, aproximadamente, 4 cm de extensão.

Pode ser sede de roturas que são classificadas em 3 graus:
I) quando acomete apenas a mucosa;
II) quando acomete os planos musculares porém preservando o músculo esfincteriano;
III) quando a rotura atinge o esfíncter anal externo.


O hímen separa o vestíbulo vulvar da vagina, sendo uma estrutura fibrosa que se rompe quando da primeira relação sexual, formando os restos himenais. Após parto normal, os restos himenais são, amplamente, separados e formam as carúnculas mirtiformes ouhimenais. Ocasionalmente, pode existir hímen elástico (complacente) que não se rompe às relações. Durante a fase de inspeção vulvar, pede-se que a paciente faça manobra de esforço (prensa abdominal) com o objetivo de se observar qualquer alteração anatômica, envolvendo bexiga (cistocele), reto (retocele) e útero (prolapso uterino).


EXAME DOS GENITAIS INTERNOS: Começa-se o exame dos genitais internos pelo exame da vagina. Para o exame da vagina, utiliza-se espéculo bivalvar, e observa-se as paredes vaginais quanto à sua coloração que deve ser rósea, quanto à sua rugosidade, que é normal durante o menacme, quanto ao seu trofismo, quanto ao seu comprimento e elasticidade, os fundos de sacos laterais, anteriores e posteriores e a presença de secreção ou corrimento. Se este estiver presente, verificar quantidade, cor, odor, se fluido ou não, presença de bolhas e sinais inflamatórios associados.


Lembrar que o epitélio endocervical produz muco hialino fisiológico que pode ser confundido com corrimento infeccioso pelas pacientes. Observa-se na sequência o colo uterino quanto à coloração, forma, volume e forma do orifício externo (OE) que deve ser puntiforme nas nulíparas e em fenda transversa nas multíparas, presença de muco no orifício, características deste muco, situação do colo quanto ao eixo vaginal, presença de ectopia (crescimento do epitélio glândular endocervical, além do OE).


Após este tempo do exame, fazemos o toque bidigital bimanual. O toque é feito, após calçar luva de borracha de tamanho apropriado, e lubrificá-la com vaselina. Os dois dedos que tocam devem estar em extensão, e o quarto e quinto dedo devem estar fletidos sobre os metacarpos e o polegar em adução de 90º. A introdução dos dedos far-se-á após afastamento dos lábios genitais, deprimindo-se a fúrcula com o bordo cubital dos mesmos, até que se alcance a cavidade vaginal. Explora-se o tônus muscular perineal e, em seguida, as paredes da vagina. Superiormente, faz-se a exploração da bexiga; posteriormente, do reto; lateralmente, das paredes pélvicas. Em seguida, palpam-se os fundos de saco anterior e posterior, à procura de possíveis massas.
Após, passa-se à palpação do colo do útero, levando em consideração: a situação, que deve ser ao nível das espinhas ciáticas; a direção, sendo que, normalmente, o colo forma ângulo aberto com a vagina, o que permite inferir que o corpo esteja em anteversão; a forma que, normalmente, é cilíndrica; o comprimento, que é variável de acordo com a fase da vida da mulher; a consistência é elástica, lembrando a cartilagem nasal; a superfície é lisa, regular e o contorno deve estar preservado.


Na sequência faz-se o exame do corpo uterino, através de toque bimanual abdominovaginal. Identifica-se o corpo do útero e avaliam-se os seguintes parâmetros: a situação que deve ser, na mulher adulta, no centro da linha sacro-pubiana ocupando sempre a pequena bacia. Na gravidez e em situações patológicas, pode se encontrar fora dela.


A situação deve ser mediana e desvios laterais podem ter causas patológicas, como massas ou retrações. A orientação pode ser anterior (ante-versão) ou posterior (retro-versão). Pode, ainda, apresentar curvatura sobre seu próprio eixo, sendo denominado ante-verso-fletido se anterior, e retro-verso-fletido se posterior. A forma deve ser piriforme de base voltada para cima.


A gravidez e processos patológicos podem modificar este parâmetro. O volume é variável, entre 30 e 90 cc, e o comprimento deve alcançar cerca de 7 cm na vida adulta. O aumento do número de gestações provoca aumento do volume uterino. A consistência deve ser firme e o seu amolecimento deve levantar a hipótese de gravidez, enquanto o endurecimento, a hipótese de leiomiomas.


A superfície deve ser lisa e apresentar contornos preservados. A sensibilidade é normalmente diminuída, e o toque bimanual não deve provocar dor. Quando a dor estiver associada, pensar em processos inflamatório ou degenerativos. Após palpação do útero, passa-se à palpação dos anexos onde procura-se palpar ovários e trompas uterinas. Os ovários normais podem ser palpáveis com alguma facilidade na dependência do peso da paciente (difícil em obesas).


Qualquer aumento de volume deve ser investigado. Já as trompas uterinas não são, normalmente, palpáveis e, se o forem, provavelmente trata-se de processo patológico. O toque retal deve ser feito e, principalmente em determinadas situações, como nos casos de câncer do colo do útero.



- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

AHUMADA, J.C. - Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Editora Guanabara-Koogan, 1938.

BEREK, J.S. et al – NOVAK ´s Gynecology. Baltimore, Ed. Williams e Wilkins, 1996.

HALBE, H.W et al- Tratado de Ginecologia - São Paulo, Editora Roca Ltda, 2000.

BASSET, L.W. et al – Doenças da Mama – Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro, Editora Revinter, 2000.