Como abordar os casos de diarreias no pronto-atendimento

Medicina

07/12/2014

DEFINIÇÃO : É UMA ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL COM DIMINUIÇÃO DA CONSISTÊNCIA DAS FEZES, GERALMENTE COM AUMENTO DA FREQUÊNCIA ( TRÊS OU MAIS EVACUAÇÕES AO DIA), AUMENTO DO VOLUME FECAL  >200g E COM DURAÇÃO INFERIOR A DUAS SEMANAS.

EPIDEMIOLOGIA :  É UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA NO MUNDO, PRINCIPALMENTE EM PAÍSES SUBDESENVOLVIDOS. A DIARREIA AGUDA , É A PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDADE ENTRE CRIANÇAS MENORES DE CINCO ANOS DE IDADE EM PAÍSES POBRES;

ÁGUA , ALIMENTOS CONTAMINADOS, JUNTAMENTE COM HÁBITOS NÃO HIGIÊNICOS, SOBRETUDO A FALTA DE SANEAMENTO BÁSICO, SÃO AS PRINCIPAIS RESPONSÁVEIS PELA ALTA INCIDÊNCIA DA DIARREIA AGUDA .

FISIOPATOLOGIA : A CAUSA INFECCIOSA É A PRINCIPAL ETIOLOGIA DE DIARREIA AGUDA E  EM PRONTO-SOCORRO, REPERESENTA 90% DOS CASOS, E A INGESTÃO DE ÁGUA E ALIMENTOS CONTAMINADOS COM MICROORGANISMOS PATOGÊNICOS É A PRINCIPAL FONTE DE TRANSMISSÃO DA DOENÇA.

O PATÓGENO É INGERIDO E COLONIZA O INTESTINO, QUE PODE AGREDIR DIRETAMENTE A MUCOSA OU ATRAVÉS DE LIBERAÇÃO DE CITOTOXINAS. VENCENDO AS BARREIRAS DO SISTEMA IMUNOLÓGICO, ACIDO GÁSTRICO  E A MOTILIDADE GASTROINTESTINAL.

CLASSIFICAÇÃO GERAL :

DIARREIA AGUDA : DURAÇÃO <2-3 SEMANAS . CAUSA MAIS COMUM : INFECÇÃO

DIARREIA CRÔNICA : DURAÇÃO MÍNIMA DE 4 SEMANAS (GERALMENTE , ALÉM DE 6 A 8 SEMANAS)-  3 CATEGORIAS : OSMOTICA, SECRETÓRIA E INFLAMATÓRIA .

CLASSIFICAÇÃO PELA  LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DO ACOMETIMENTO:

SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA PODE SER :

•  DIARREIA ALTA -QUANDO ACOMETE PREDOMINANTEMENTE OU EXCLUSIVAMENTE O INSTESTINO DELGADO; AS FEZES SÃO VOLUMOSAS, TÊM RESTOS ALIMENTARES, ODOR FÉTIDO E COSTUMA SE ACOMPANHAR DE CÓLICAS PERIUMBILICAIS.

• DIARREIA BAIXA – ACOMETE PREDOMINANTEMENTE OU EXCLUSIVAMENTE O INTESTINO GROSSO, USUALMENTE O HEMICÓLON ESQUERDO OU RETOSSIGMÓIDE, AS FEZES SÃO DE PEQUENO VOLUME, COM ALTA FREQUÊNCIA, ACOMPANHADAS DE URGÊNCIA , TENESMO, MUCO , PUS E SANGUE.

  CLASSIFICAÇÃO PELO MECANISMO FISIOPATOLOGICO:

• DIARREIA OSMÓTICA : É QUANDO O MATERIAL INTRALUMINAL HIPEROSMOLAR PROMOVE UM MOVIMENTO DE ÁGUA PARA DENTRO DA LUZ INTESTINAL. AS PRINCIPAIS CAUSAS SÃO: DEFICIÊNCIA DE DISSACARIDASE, INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA E INGESTÃO DE MANITOL, SORBITOL OU LACTULOSE. UMA CARACTERÍSTICA É QUE ELA CESSA COM O JEJUM.

• DIARREIA SECRETORA : NESTA CONDIÇÃO CLÍNICA OS ELETRÓLITOS SÃO SECRETADOS ATIVAMENTE PARA O LÚMEN INTESTINAL, PRINCIPALMENTE O CLORO, ACOMPANHADO DO SÓDIO E AGUA. NÃO CESSA  COM O JEJUM E O PROTÓTIPO DESDE MECANISMO É A DIARREIA POR Vibrio  Cholereae

• DIARREIA MOTORA: OCORRE DEVIDO AO AUMENTO NA MOTILIDADE DO TGI E MAIS FREQUENTEMENTE CURSA COMO DIARREIA CRÔNICA , POR EXEMPLO  A  SINDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

• NO PRONTO- SOCORRO, A PRINCIPAL DISTINÇÃO A SER FEITA  É SE A DIARREIA É  :  INFLAMATÓRIA OU NÃO INFLAMATÓRIA, JÁ QUE ISTO VAI DETERMINAR A CONDUTA NA INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA E NA TERAPÊUTICA.

• DIARREIA INFLAMATÓRIA :  USUALMENTE É CAUSADA POR UM PATÓGENO QUE PODERÁ NECESSITAR DE ANTIBIOTICOS ; NESSE CASO , OCORRE DANO À MUCOSA INTESTINAL, O QUE LEVA À LIBERAÇÃO DE MEDIADORES INFLAMATÓRIOS, PROVOCANDO A EXSUDAÇÃO DE SANGUE, MUCO, LEUCÓCITOS, MÁ ABSORÇÃO E ENTEROPATIA PERDEDORA DE PROTEÍNAS.

• DIARREIA NÃO INFLAMATÓRIA:  COSTUMA APRESENTAR-SE COM EVACUAÇÕES AQUOSAS, SEM SINAIS INFLAMATÓRIOS, SER AUTOLIMITADA E NECESSITAR  APENAS DE SUPORTE CLÍNICO.

• NO CONTEXTO DE DIARREIAS AGUDAS, AS PRINCIPAIS CAUSAS SÃO INFECCIOSAS. JÁ EM DIARREIAS CRÔNICAS (DURAÇÃO DE MAIS DE 4 SEMANAS ), AS PRINCIPAIS CAUSAS SÃO DOENÇAS AUTO-IMUNES ( INCLUINDO A DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL ) RADIAÇÃO OU REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE.

  DIAGNÓSTICO :

   HISTÓRIA CLÍNICA

   A HISTÓRIA CLÍNICA DEVE INCLUIR OS SEGUINTES ASPECTOS :

•  VIAGENS RECENTES (EX: PAÍSES ENDÊMICOS DA  AMEBÍASE );

• O CONSUMO DE PRODUTOS LÁCTEOS NÃO PASTEURIZADOS  OU DE CARNE /PEIXE MAL COZIDOS   (EX: GASTROENTERITES POR  Salmonella ou Campylobacter);

•  CONTATOS COM PESSOSAS DOENTES ;

•  ANTIBIOTICOTERAPIA RECENTE  (EX: INFECÇÃO POR  Clostridium difficile);

• -COMORBIDADES  (EX: IMUNOSSUPRESSÃO POR INFECÇÃO HIV);

•  HISTÓRIA SEXUAL  (HOMOSSEXUAIS COM INFECÇÃO FREQUENTE POR  Giardia Lamblia);

•    FREQUÊNCIA DAS EVACUAÇÕES , PRESENÇA DE SANGUE ,MUCO OU PUS  E OS SINTOMAS ASSOCIADOS .A PRESENÇA DE SANGUE É GERALMENTE INDICATIVA DE INFECÇÃO POR MICROORGANISMO INVASIVO (Shigella, Campylobacter, Salmonella, E.coli entero-hemorrágica).

• Exame físico

• NA MAIORIA DOS CASOS, O EXAME FÍSICO É IMPORTANTE PARA DETERMINAR A SEVERIDADE DA DIARRÉIA . A PELE E A MUCOSAS SECAS ,  A HIPOTENSÃO E A TAQUICARDIA SÃO INDICATIVOS DE DESIDRATAÇÃO;

• A FEBRE QUANDO PRESENTE  ESTÁ FREQUENTEMENTE ASSOCIADA A INFECÇÃO POR UM MICROORGANISMO INVASIVO .

• EXAMES COMPLEMENTARES 

• DIARREIA AGUDA : LEVE A MODERADA , E AUTOLIMITADA -90% NÃO PRECISAM DE EXAMES COMPLEMENTARES .

• NA VIGENCIA DE SINAIS E SINTOMAS DE INFECÇÃO GRAVE ( FEBRE ALTA, HIPOTENSÃO, DIARRÉIA SANGUINOLENTA OU DOR ABDOMINAL INTENSA ):

• FEZES – Pesquisa de leucócitos, parasitas/ovos 

• Cultura

• Pesquisa da toxina do Clostridium difficile

• SANGUE : Hemograma completo, eletrólitos , ureia e creatinina . Hemocultura

• RSG

• RX SIMPLES DE ADBOME

   

  TRATAMENTO

• O TRATAMENTO MAIS IMPORTANTE DA DIARREIA É ASSEGURAR A REPOSIÇÃO DE FLUIDOS E ELETRÓLITOS . A MAIORIA DOS CASOS DE DIARREIA AGUDA É AUTOLIMITADA, SENDO APENAS NECESSÁRIO UM TRATAMENTO SINTOMÁTICO .

• OS FÁRMACOS ANTIDIARREICOS DEVEM SER UTILIZADOS COM PRECAUÇÃO NOS DOENTES COM DIARREIA SANGUINOLENTA, FEBRE E DISTENSÃO DO CÓLON .

• A MAIORIA DOS CASOS DE DIARREIA AGUDA  NÃO NECESSITA DE  ANTIBIOTICOTERAPIA , UMA VEZ QUE SE  RESOLVEM EM POUCOS DIAS COM AS MEDIDAS GERAIS . A UTILIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA DEVE SER CONSIDERADA NOS CASOS DE DIARREIA SEVERA.

•  NA DIARREIA CRÔNICA O TRATAMENTO É INDIVIDUALIZADO DEPENDENDO DA CAUSA DE BASE.

   

• PROBIÓTICOS – OS PROBIÓTICOS SÃO ESPÉCIES DE BACTÉRIAS  QUE COLONIZAM E SE REPLICAM NO TRATO INTESTINAL HUMANO E PROMOVEM UM EFEITO  BENÉFICO NO HOSPEDEIRO

• _ S. boulardii

• _ L. acidophilus

• _ B. lactis

• _ L. caseii

•  MECANISMO DE ACÃO :

•  -INTERAÇÃO COM MICROFLORA DO HOSPEDEIRO 

•  -INATIVAÇÃO DE TOXINAS BACTERIANAS INIBE A LIGAÇÃO DE TOXINAS COM    RECEPTORES INTESTINAIS

•  -ESTIMULA O SISTEMA IMUNE HOSPEDEIRO

•  -INIBE A RESPOSTA INFLAMATÓRIA INDUZIDA POR ENTEROTOXINAS

•  -PRODUZ UM EFEITO TROFICO NA MUCOSA INTESTINAL

• USO DE  ANTIBIÓTICOS :

• _ Campylobacter – ERITROMICINA

• _ Salmonella –AMPICILINA , AMOXICILINA , SMZ+TMP

• _ Shigella – AMPICILINA SMZ+TMP

• _ E. coli  - SMZ+TMP

• _ C. difficile – METRONIDAZOL