Políticas publicas e prevenção de câncer colorretal - Revisão bibliográfica

Medicina

23/11/2014

1 INTRODUÇÃO

        

         Durante grande parte do século XX, a atuação da saúde pública em relação ao câncer teve como base o auxílio financeiro a entidades filantrópicas ou pertencentes aos estados e a normatização de procedimentos médicos e hospitalares para o tratamento da doença. Fruto de um arranjo de saúde pública já existente em relação a outras doenças crônico-degenerativas ou de grande amplitude social, como lepra e a tuberculose, esse modelo parecia adequado a uma doença que, embora fosse extremamente letal, até os anos de 1950, parecia ter pouca expressão epidemiológica (TEIXEIRA, 2012).

         

          Esse perfil de organização de saúde em relação ao câncer se manteve até os anos 1960, quando, num contexto de grande avanço tecnológico e elevação dos custos referentes a procedimentos de maior complexidade, a política previdenciária buscou, cada vez mais, comprar serviços privados. Cunhado em um período de fraca atuação da saúde pública e de grande valorização do papel da iniciativa privada no sistema único de saúde, esse modelo, embora tenha ampliado a cobertura do tratamento de pacientes com câncer, em consonância com a progressiva ampliação da cobertura do sistema previdenciário, conviveu com a insuficiência de recursos e com o desenvolvimento da principal instituição pública relacionados à doença, o Instituto Nacional do Câncer- INCA (TEIXEIRA, 2012).

 

          Em meados dos anos 1970, surge uma nova perspectiva para a política de controle do câncer, agora visto como um problema de grande monta, em virtude da gradual ampliação de sua incidência. A partir do final dos anos 1980, cada vez mais as preocupações com o câncer ganhavam novas dimensões e características. Em um contexto de valorização da prevenção e das ações básicas, e de busca então vigentes, o câncer passou a ser visto como um problema de saúde de maior amplitude, que não poderia se restringir ao âmbito das ações curativas de alta complexidade e a campanhas pontuais, dirigidas a populações específicas. A base para o controle da doença passou a ser construída a partir de prevenção, da detecção precoce e da integração dos serviços (TEIXEIRA, 2012).

        

Apesar dos avanços nas décadas seguintes, as inexistências de recursos, o inconsistente e heterogêneo nível de organização do Sistema Único de Saúde nas diferentes regiões e as precárias condições de vida de amplos segmentos da população brasileira dificultaram a elaboração e implantação de um plano nacional de controle do câncer (TEIXEIRA, 2012).

          

          O processo de redemocratização política do País trouxe consigo anseio por uma reforma sanitária que ampliasse o papel do Estado quanto à saúde da população, universalizando o acesso aos serviços e encerrando a divisão entre saúde pública e previdenciária. Os autores que estudaram esse processo mostram que os sanitaristas com pensamento progressista, que já atuavam em importantes instituições do Estado, convergiam com essas aspirações. Também afirmam que a unificação dos sistemas de saúde previdenciários e público foi antecedida por diversas iniciativas que buscaram integrar suas atividades. Com relação às ações direcionadas ao câncer, essas experiências forneceram a base para a criação de uma politica efetiva para o controle da doença (TEIXEIRA, 2009).

 

Movimento sanitário foi o movimento de profissionais da saúde e de pessoas vinculadas ao setor, que compartilhava o referencial médico-social na abordagem dos problemas de saúde e que, por meio de determinadas práticas políticas, ideológicas e teóricas, busca a transformação do setor saúde no Brasil em prol da melhoria das condições de saúde e de atenção à saúde da população brasileira, na consecução do direito a cidadania (ESCOREL, 2008).

           

Havia na composição originária do movimento sanitário, três vertentes principais: o movimento estudantil e o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes); os movimentos de Médicos Residentes e de Renovação Médica; e os profissionais das áreas de docência e pesquisa das universidades. A primeira caracteriza-se por difundir a teoria da medicina social. A segunda significou a atuação política na arena concreta do mundo do trabalho. A terceira construiu um marco teórico, o referencial ideológico, do movimento, e nela se formaram reprodutores e os novos construtores desse marco (ESCOREL, 2008).

           

Entre 1985 a 1990 se dá a transição democrática no País e constituição do Sistema Único de Saúde.  E é em 1988, com as primeiras medidas tomadas pelo governo para restaurar a ordem democrática que possibilitaram a aprovação de uma nova Constituição.

Em particular na área da saúde, a recente consagração da “saúde como um direito de todos e dever do Estado”, reconhecida na nova Constituição brasileira, permitia às lideranças deste setor apostar na possibilidade de melhorias efetivas na prestação de serviços à população brasileira. A garantia de acesso universal rompia com a lógica excludente que havia marcado a trajetória das políticas de saúde até então, e, aliada ao principio de descentralização e unificação dos serviços finalizava a dualidade entre medicina preventiva e medicina curativa, procurando integrar os Ministérios da Previdência Social e o Ministério da Saúde (TEIXEIRA, 2012).

 

Na atualidade, temos que o Brasil vem sofrendo mudanças em seu perfil demográfico, consequências, entre outros fatores, do processo de urbanização populacional, da industrialização e dos avanços da ciência e da tecnologia. A essas novas características da sociedade brasileira, unem-se os novos estilos de vida e a exposição, ainda mais intensa, a fatores de risco próprios do mundo contemporâneo (INCA).

 

Esse processo de mudanças demográficas, denominado de “envelhecimento” da população, associado à transformação nas relações entre pessoas e seu ambiente, trouxe uma alteração importante no perfil de morbimortalidade, diminuindo a ocorrência das doenças infectocontagiosas e colocando as doenças crônico-degenerativas como novo centro de atenção dos problemas de doença e morte da população brasileira (INCA).

 

É importante lembrar que câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 tipos diferentes de doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células anormais com potencial invasivo. Além disso, sua origem se dá por condições multifatoriais. Esses fatores causais podem agir em conjunto ou em sequencia para iniciar ou promover o câncer (carcinogênese) (INCA).

 

 

A prevenção e o controle do câncer precisam adquirir o mesmo foco e a mesma atenção na área de serviços assistenciais, pois o crescente aumento do número de casos novos fará com que não haja recursos suficientes para dar conta das necessidades de diagnóstico, tratamento e acompanhamento, e consequentemente, para a sua cura. A consequência serão mortes prematuras e desnecessárias (INCA)

 

Como o desenvolvimento dessa doença requer múltiplas etapas que ocorrem ao longo de muitos anos, sendo assim, o câncer pode ser evitado a partir de medidas de prevenção. Se o potencial de malignidade for detectado antes de as células tornarem-se malignas, ou numa fase inicial da doença, têm-se uma condição mais favorável para seu tratamento e, consequentemente, para a sua cura (INCA).

 

Visto isso, esse trabalho tem como objetivo demonstrar a importância de programas de vigilância de câncer mais especificamente o câncer de intestino, e avaliar quais as dificuldades encontradas em um ambulatório de especialidades médicas, localizado no município de Vila Velha, ES, quanto ao tempo de espera para a consulta especializada e tempo de espera para a realização de exames médicos complementares necessários para o rastreamento e também avaliar o conhecimento do profissional médico da atenção primária quanto a este programa de vigilância e o quanto isso pode contribuir para tornar o programa mais efetivo.

 

2 A CRIAÇÃO DO SUS

            A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) se deu através da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que “dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes”. Primeira lei orgânica do SUS detalha os objetivos e atribuições; os princípios e diretrizes; a organização, direção e gestão, a competência e atribuições de cada nível (federal, estadual, e municipal); a participação complementar do sistema privado; recursos humanos; financiamento e gestão financeira e planejamento e orçamento. Logo em seguida, a Lei n 8,142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros. Institui os Conselhos de Saúde e confere legitimidade aos organismos de representação de governos estaduais (CONASS – Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde) e municipais (CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde). Finalmente estava criado o arcabouço jurídico do Sistema Único de Saúde, mas novas lutas e aprimoramentos ainda seriam necessários (BRASIL, 1993).

Segundo Nelson Rodrigues dos Santos, militante histórico do Movimento Sanitário brasileiro, o SUS transformou-se no maior projeto público de inclusão social em menos de duas décadas (BRASIL, 1993).

 

2.2 OS IMPASSES DO SUS

Apesar dos seus inegáveis avanços, a construção do SUS encontra vários entraves, entre os quais destacamos dois, até porque eles com certeza impactam diretamente no seu trabalho como membro de uma equipe de saúde da família: a) o subfinanciamento; b) as insuficiências da gestão local do SUS (BRASIL, 1993).

 

O financiamento do SUS é marcadamente insuficiente, a ponto de impedir não somente a implementação progressiva/incremental do sistema, como e principalmente de avançar na reestruturação do modelo e procedimentos de gestão em função do cumprimento dos princípios Constitucionais. Para quem trabalha na Estratégia da Saúde da Família, tal insuficiência é sentida, principalmente, quando há necessidade de acessar os outros níveis de maior complexidade do sistema, cuja oferta parece sempre aquém das demandas (BRASIL, 1998).

 

As insuficiências da gestão local do SUS – A gestão municipal é idealizada pelo projeto de Reforma Sanitária Brasileira como mais eficaz, porque “estaria mais próxima dos cidadãos” e mais sensível aos seus anseios. O SUS denomina “gestão local” conjunto de atividades desenvolvidas pelos gestores municipais, visando a operacionalização, na prática e em seus contextos sócio-político-institucionais singulares, das grandes diretrizes política do SUS (BRASIL,1998).

 

Um estudo realizado com 20 municípios de duas regiões de saúde próximas a São Paulo apresenta dados reais da operacionalização do SUS como a baixa resolutividade da rede básica de serviços montada no país desde a década de 1980, mas acelerada nos anos 1990, fruto de uma gestão do cuidado desqualificada, em particular pela realização de uma clínica degradada, pela baixa capacidade de construção de vínculo e produção de autonomia dos usuários. Tem havido grande dificuldade de produção de alternativas de cuidado ao modelo biomédico e sua incorporação tecnológica. Isso tem resultado em encaminhamentos desnecessários e excessivos, e alimenta as filas de espera em todos os serviços de média e alta complexidade, além de resultar na fragmentação dos cuidados prestados; na repetição desnecessárias de meios complementares de diagnóstico e terapêutica; numa perigosa poliprescrição medicamentosa; na confusão e isolamento dos doentes, e inclusive na perda de motivação para o trabalho por parte dos clínicos da rede básica (BRASIL, 1993) .

Os modelos assistenciais e consequentes modos de organização de processos de trabalho adotados na rede básica de saúde têm resultado, quase sempre, em pouca flexibilidade de atendimento das necessidades das pessoas e dificuldade de acesso aos serviços em seus momentos de maior necessidade, fazendo aumentar a demanda desordenada pelos serviços de urgência/emergência (BRASIL, 1993).

 

2.3 INSTITUTO NACIONAL DO CANCER

            O Instituto Nacional do Câncer (INCA), criado em 1957, é o órgão do Ministério da Saúde, responsável por desenvolver e coordenar ações integradas para a prevenção e o controle do câncer no Brasil. Tais ações são de caráter multidisciplinar e compreendem a assistência médico-hospitalar, prestada direta e gratuitamente aos pacientes com câncer no em âmbito do SUS, e a atuação em áreas estratégicas como a prevenção e a detecção precoce, formação de profissionais especializados, o desenvolvimento da pesquisa e a informação epidemiológica. Todas as atividades do INCA têm como objetivo reduzir a incidência e a mortalidade causadas pelo câncer no Brasil (INCA).

 

2.4 TRIAGEM DE CANCER COLORRETAL (CCR)

 

            O câncer colorretal (CCR) é um problema mundial, com uma incidência anual de cerca de 1 milhão de casos e uma mortalidade anual de mais de 500.000. O número absoluto de casos aumentará nas próximas duas décadas como resultado do envelhecimento e expansão das populações, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento (WGO, 2007).

 

            O CCR é a segunda causa mais frequente de mortalidade por câncer entre os homens e mulheres. A maioria dos CCR aparecem partir de adenomas esporádicos, e uns poucos a partir de síndromes genéticas de pólipos e ou doença inflamatória intestinal. O risco de CCR varia de um país para outro, inclusive dentro de um mesmo país. O risco também varia entre os indivíduos segundo sua dieta, estilo de vida e fatores hereditários (WGO, 2007).

           

O achado neoplásico mais comum da triagem de câncer colorretal é o adenoma. Após sua ressecção, os pacientes devem integrar-se a um programa de vigilância para seu seguimento, como todos os pacientes com câncer identificado e tratado (WGO, 2007).

           

Estas diretrizes estão dirigidas à triagem: o exame de homens e mulheres assintomáticos com probabilidade de ter pólipos adenomatosos ou câncer.  A triagem deve ser aplicada dentro de um programa incluindo: prevenção primaria (dieta, estilo de vida), avaliação diagnóstica oportuna com colonoscopia (onde estiver disponível e em concordância com a cascata) nos indivíduos pesquisados positivos, e tratamento oportuno (polipectomia, cirurgia) (WGO, 2007).

           

A triagem do câncer colorretal constitui um desafio especial, como é refletido nas baixas taxas de triagem atuais na maioria dos países onde existe um alto risco de câncer colorretal. A triagem do CCR é complexa, já que existem múltiplas opções, requer um esforço considerável do paciente (pesquisa de sangue oculto nas fezes, preparação para colonoscopia, etc.), exige sedação e profissionais da saúde competentes (colonoscopia). Para que um programa de pesquisa tenha sucesso, múltiplos acontecimentos devem intervir, começando pelo conhecimento e recomendação do médico de atenção primária, aceitação do paciente, cobertura financeira, estratificação de risco, exames de triagem, diagnóstico e tratamento oportunos e seguimento adequado. Se houver falha em qualquer um desses passos ou se não forem realizados com alta qualidade, o programa de triagem fracassará (WGO, 2007).

           

2.5 CANCER COLORRETAL NO BRASIL

 

No Brasil estimam-se para 2014, 15.070 casos novos de câncer de cólon e reto em homens e 17,530 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 15,44 casos novos a cada 100 mil homens e 17,24 a cada 100 mil mulheres (TEIXEIRA, 2012).

 

Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de cólon e reto em homens são o segundo mais frequente na região sudeste (22,67/100mil) e terceiro nas regiões Sul (20,43/100mil) e Centro-Oeste (12,22/100mil). Na região Norte (4,48/100mil) e Nordeste (7,81/100mil), enquanto, na região Norte (5,30/100 mil), é o quarto mais frequente (TEIXEIRA,2012).

 

            Segundo a última estimativa mundial, o câncer de cólon e reto configura-se como o terceiro tipo de câncer mais comum entre homens, com 746 mil casos novos, e o segundo nas mulheres, com 614 mil casos novos para o ano de 2012, Mais da metade dos casos são provenientes de regiões desenvolvidas. Os padrões geográficos são bem semelhantes em relação ao sexo, sendo que o sexo masculino apresenta uma maior incidência na maioria das populações (TEIXEIRA, 2012)

 

Têm-se observado uma mudança no padrão da incidência do câncer de cólon e reto. Em países onde o risco era considerado baixo, como o Japão e outras nações asiáticas, existe uma tendência de aumento para a incidência dessa neoplasia. Por outro lado, em países sabidamente com alto risco, a incidência apresenta uma estabilidade ou até mesmo um declínio em suas taxas, como é o caso de países da Europa Ocidental, do Norte Europeu e da América do Norte, além da Austrália (INCA).

           

Essa neoplasia é considerada de bom prognóstico se a doença for diagnosticada em estágios iniciais. A sobrevida média global em cinco anos encontra-se em torno de 55 % nos países desenvolvidos e 40% nos países em desenvolvimento. Assemelhando-se à incidência, as taxas de mortalidade são mais baixas em mulheres do que nos homens, exceto para a região do Caribe (TEIXEIRA, 2012).

O desenvolvimento de várias formas comuns de câncer é resultado da interação entre fatores endógenos e ambientais, sendo um dos mais notáveis a dieta. Para o CCR, os fatores protetores mais importantes são a atividade física e o consumo de alimento que contém fibra dietética, ou seja, aqueles de origem vegetal, tais como: frutas, hortaliças (legumes e verduras) e cereais integrais. Por outro lado, são fatores de risco para esse tipo de câncer: carne vermelha, carne processadas (como mortadela, presuntos, salsichas, linguiças), bebidas alcoólicas, tabagismo, gordura corporal e abdominal. Outros fatores de risco são historia familiar de câncer colorretal, a predisposição genética ao desenvolvimento de doenças crônicas do intestino e a idade, uma vez que tanto a incidência quanto a mortalidade aumentam com a idade. Apesar disso, a maioria dos canceres de cólon e reto (cerca de 75%) se dá de forma esporádica, surgindo de mutações somáticas e evolução do clone de célula tumoral (TEIXEIRA,2012).

 

A história natural dessa neoplasia propicia condições ideais à sua detecção precoce. A pesquisa de sangue oculto nas fezes e métodos endoscópicos são considerados meios de detecção precoce, pois são capazes de diagnosticar e remover pólipos adenomatosos colorretais ( precursores do câncer de cólon e reto ), bem como tumores em estágios iniciais. Mesmo em países com maiores recursos, a relação custo-benefício em investimento para estratégias apropriadas de prevenção e detecção precoce do câncer de cólon e reto tem impossibilitado a implantação de rastreamento populacional. Essas estratégias não têm o objetivo de diagnosticar mais pólipos ou lesões planas, mas sim de diminuir a incidência e a mortalidade por essa neoplasia na população (TEIXEIRA, 2012).

 

No Brasil o câncer em geral configura-se como problema de saúde publica de dimensões nacionais. Com o aumento da expectativa de vida do povo brasileiro e com a progressiva industrialização e globalização, as neoplasias ganharam importância crescente no perfil de mortalidade do país, ocupando o segundo lugar como causa de óbito (GAMA, 2005).

 

            Apesar do interesse deste assunto, no Brasil como em muitos outros países, ainda a percentagem média de sobrevida de 5 anos permanece estável em 50%, podendo chegar a 70% quando o atendimento é realizado em centros especializados em cirurgia colorretal. Somente 41% de todos os tumores colorretais são diagnosticados e tratados em estádio localizado, sem envolvimento linfático. O índice de sobrevida de 5 anos, quando o tumor é circunscrito à parede retal é de 70%, baixando para 40% para aqueles com doença não localizada. Nos doentes cujo CCR é detectado em fase assintomática, o índice de sobrevida de 5 anos alcança 90% (GAMA , 2005).

 

            O câncer de cólon e reto tem uma particularidade de exibir lesão precursora conhecida que é pólipo adenomatoso. O tempo estimado para aparecimento do adenoma, seu crescimento e transformação em tumor é superior a 10 anos, período este suficientemente longo para permitir sua identificação, ressecção e, portanto, prevenção do câncer (GAMA, 2005).

 

            Como resultado de avaliação epidemiológica e de genética molecular, o rastreamento deve ser realizado de forma individualizada, de acordo com a estimativa de risco para neoplasia que o individuo apresenta. Pacientes com idade superior a 50 anos e sem outros fatores de risco para CCR geralmente integram a População de Baixo Risco; pacientes com historia familiar para CCR em um ou mais parentes de primeiro grau, história pessoal de pólipo maior do que um centímetro ou múltiplos pólipos de qualquer tamanho e os indivíduos com antecedentes pessoal de CCR tratado com intenção curativa podem ser classificados como de Risco Moderado; e os indivíduos com historia familiar de CCR hereditário na forma de PAF (polipose adenomatosa familiar) ou HNPCC (câncer colorretal hereditário sem polipose), ou com diagnostico de doença inflamatória intestinal na forma de pancolite ou colite esquerda geralmente são classificados como de Alto Risco para desenvolver CCR (GAMA, 2005).

           

2.6 PROTOCOLO DE RASTREAMENTO DE CCR

 

O protocolo de rastreamento para o câncer de intestino mais utilizado para a população de risco baixo e moderado é a realização anual da pesquisa de sangue oculto nas fezes, seguida pela colonoscopia ou retossigmoidoscopia nos indivíduos com resultado positivo. As evidências científicas até o momento apontam a idade a partir de 50 anos para o inicio do rastreamento para o câncer do intestino com pesquisa de sangue oculto nas fezes. Estudo de meta analise demonstrou que o teste de pesquisa de sangue oculto nas fezes, repetição anual e seguimento, reduziu o risco de CCR de 16%. A colonoscopia é o método padrão-ouro para o diagnostico precoce e prevenção. A polipectomia endoscópica reduz a incidência do CCR de até 90% e de morte de até 100%. Deve ser o primeiro exame a ser feito nos indivíduos de alto risco para câncer a partir dos 40 anos, e como rotina nos de risco moderado portadores de resultados positivos de pesquisa de sangue oculto (GAMA, 2005).

 

Entretanto, apesar da importância da prevenção e do diagnostico precoce do CCR, são bem reconhecidas as dificuldades inerentes à realidade brasileira relacionadas às condições socioeconômicas desfavoráveis, desconhecimento da população sobre este tipo de câncer, retardo ou mesmo falta de acesso ao sistema de saúde e insuficiente disponibilidade diagnostica. Esta realidade é responsável pelo atraso do diagnóstico e o tratamento de lesões, em geral em estádios avançados, que são mais complexos e demandam internações prolongadas (GAMA, 2005).

 

 O beneficio da cura desta doença que é frequente, de incidência em ascensão, evitável, curável quando de diagnostico precoce, porém muitas vezes fatal, a implantação de medidas de prevenção, seguramente reverterá em economia de recursos para o País (GAMA, 2005).

 

No Estado do Espírito Santo a Incidência de CCR para 2014, varia de 14,4 a 26,49 para cada 100 mil homens e de 17,36 a 29,74 para 100 mil mulheres .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 3  CONCLUSÃO:

 

 O programa de prevenção de CCR têm-se mostrado efetivo na diminuição de mortalidade e incidência por câncer colorretal, sendo recomendado por várias instituições proeminente por todo o mundo. Apesar disso, os índices de participação permanecem baixos, influenciando o custo efetividade dos programas. A importância desse trabalho está em identificar os fatores que dificultam a execução desse programa e propor adequação do mesmo à realidade do município e da população em estudo.

 

 

 

4  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

TEIXEIRA, L. A.; PORTO, M, HABIB, P. A. B .B. Política pública de controle de câncer no Brasil: elementos de uma trajetória. Cad Saúde Colet, 2012, Rio de Janeiro, 20(3):375-80.

 

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ESCOREL S. História das políticas de saúde no Brasil de 1964 a 1990: do golpe militar à reforma sanitária. In: Giovanella L. et al. (eds.). Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2008. p. 385-434.

 

TEIXEIRA, L. A.; FONSECA. C. M. O. De Doença desconhecida a problema de saúde pública: o INCA e o controle de Câncer no Brasil. Ministério da Saúde, 2007. P.141-143.

 

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HABR-GAMA, Angelita. Câncer coloretal: a importância de sua prevenção. Arq. Gastroenterology, 2005, vol.42, n.1, pp. 2-3.

 

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BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.535/GM, de 2 de setembro de 1998. Estabelece critérios para cadastramento de centros de atendimento em oncologia. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, 196-E, Seção 1, p. 53-54, 14 out. 1998.

 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2012: Disponível em.: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2011/inca_lanca_estimativas_de_cancer_2012_com_sete_novas_localizacoes_de_tumores. Acessado em  02 Nov, 2014.

 

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