INTOLERANCIA AO GLÚTEN

Medicina

23/11/2014

INTOLERANCIA AO GLÚTEN

 

INTRODUÇÃO  

 

A doença celíaca (DC) é autoimune, sendo causada pela intolerância permanente ao glúten, principal fração proteica presente no trigo, no centeio, na aveia, e se expressa por enteropatia mediada por linfócitos T em indivíduos geneticamente predispostos.

 

Estudo de Prevalência da DC têm demonstrado que ela é mais frequente do que se pensava, mas continua sendo subestimada. A falta de informação sobre a DC e a dificuldade para o diagnóstico prejudicam a adesão ao trabalho e limitam as possibilidades de melhora do quadro clínico. Outra particularidade é o fato de a DC predominar em indivíduos faiodérmicos, embora existam relatos de sua ocorrência em indivíduos melanodérmicos. Pesquisas revelam que a doença atinge pessoas de todas as idades, mas compromete principalmente crianças de 6 meses a 5 anos de idade. Foi também observada frequência maior em pacientes do sexo feminino, na proporção de duas mulheres para cada homem. O caráter hereditário da doença torna imprescindível, que parentes em primeiro grau de celíacos se submetam ao teste para a sua detecção.

 

A ingestão de glúten, fator essencial para o desenvolvimento da DC, constitui objeto da legislação sanitária brasileira. Segundo a Lei 10.647/2003, todos os alimentos devem apresentar as inscrições “contém Glúten” “ou não contém Glúten” conforme o caso, nos rótulos dos alimentos.

 

A promoção da saúde consiste em um conjunto de informações e práticas que proporcionem aos indivíduos ou grupos atuarem na melhoria das condições de vida e saúde, incluindo a redução de riscos (ROUQUAYROL; ALMEIDA, 2003). Nesse sentido, a vigilância sanitária é definida como o conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, de produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionam com a saúde

 

1.1 Revisão de Literatura

1.1.1 Doença Celíaca

1.1.1.1 Glúten

Conforme Cascardo (2011, p.2): O glúten é uma proteína esgásticaamorfa que se encontra na semente de muitos cerais (trigo, cevada, aveia, centeio, malte) combinada com amido. Representa 80% das proteínas do trigo e é composta de gliadina e glutenina. O glúten é responsável pela elasticidade da massa da farinha, o que permite sua fermentação, assim como a consistência elástica esponjosa dos pães e bolos. O glúten agride e danifica as vilosidades do intestino delgado e prejudica a absorção dos alimentos.

As gliadinas têm atuação relevante na DC. Essas prolaminas constituem fração heterogênea do glúten e exibem algumas características de solubilidade em comum. Umas das razões para o avanço lento nos estudos da doença é a dificuldade na identificação dos componentes tóxicos devido ao pouco conhecimento das características químicas do glúten. Contribui para isto a complexa diversidade de polipeptídios (cerca de cem) que o compõem, na sua maioria com baixa solubilidade em água.

É bem conhecida a propriedade do glúten, em particular gliadinas, de induzir o aparecimento da doença celíaca no organismo humano. A doença caracteriza-se por provocar uma aparente inflamação nas paredes do intestino delgado, fazendo com que este perca a capacidade de absorção do alimento, o que leva a consequências devastadoras para o estado nutricional do paciente.

Skerrit e sua equipe observaram diferenças nas toxicidades de cereais estudados clinicamente: milho, arroz e provavelmente, sorgo são atóxicos; a toxicidade da aveia é discutível; a cevada é medianamente tóxica; trigo para pão, triguilho ou trigo sarraceno (trigo para quibe) e centeio são muito tóxicos. Eles concluíram que as diferenças eram devidas às diferentes sequencias de aminoácidos e consequentes estruturas das prolaminas nestes cereais e às suas quantidades. O centeio e a cevada, no entanto, não contém famílias de proteínas muito semelhantes às da α e β-gliadinas do trigo, tidas como as mais agressivas ao intestino delgado no processo inflamatório.

 

1.1.1.2 Valores toleráveis de ingestão do glúten

Os valores de ingestão diária de glúten, considerados toleráveis por pacientes celíacos divergem em relação a alguns autores. Collin et al. (13), em 2004, recomendaram que a ingestão diária de glúten por pacientes não fosse superior a 100ppm – equivalentes a 10mg de glúten em cada 100g de alimento. Em um estudo seguinte, esses mesmos autores indicaram que a ingestão de até 30 mg de glúten por dia não lesou a mucosa intestinal a longo prazo. Hischenhuber  et al. (43) sugeriram que a ingestão diária estivesse entre 10 e 100mg de glúten/dia. Catassi et al. (32), por sua vez, demonstraram, em um estudo com desafio de glúten durante 3 meses, que 50mg de glúten/dia foram suficientes para causar diminuição na relação entre a altura das vilosidades e a profundidade das criptas em biópsias de intestino delgado de pacientes celíacos. Por outro lado, valores de 10mg de gluten/dia não provocaram diminuição nessa relação. Para alguns autores, a variabilidade individual das respostas ao glúten deve ser sempre considerada.

 Em 1981, a Comissão Alimentar CODEX, da Organização Mundial de Saúde (WHO, na sigla em inglês) em conjunto com a Organização de Alimento (FAO, na sigla em inglês) descreveu os alimentos livres de glúten (do termo em inglês, gluten-free food) como aqueles (a) contendo ou consistindo de ingredientes tais como trigo, triticale, centeio, cevados ou aveia, ou seus constituintes, que tivessem seu conteúdo de glúten reduzido por processamento enzimático ou (b) nos quais qualquer ingrediente normalmente contendo glúten tivesse sido substituído por outros ingredientes isentos de glúten. Como padrão, livre de glúten significaria que o conteúdo total de nitrogênio dos cereais contendo glúten usado no alimento não excederia 0,05g/100 g dos grãos, em matéria seca, o que equivale a 25mg de gliadina 100 g de produto ou 250ppm .

Em 1996, a Comissão Alimentar CODEX recomendou que o consumo de prolaminas pelos celíacos não deveria ultrapassar 10mg por dia (51). Segundo a Comissão, a quantidade máxima de glúten contida nos alimentos considerados “livres de glúten “ passaria a ser de 10mg de gliadina em cada 100g de alimento ou 0,03% de glúten (48;52). Posteriormente, a Comissão Alimentar CODEX revisou a padronização sobre os alimentos livres de glúten estipulando que a quantidade de glúten nele não deveria ser superior a 2mg/100g ou 20mg/kg de alimento ou 20ppm, na correspondência de unidades. Para os produtos que passaram por processo de diminuição do conteúdo do glúten, como amido de trigo modificado, a quantidade de glúten não deveria ser superior a 10mg de glúten/100 g de alimento .

 

1.1.1.3 Benefícios econômicos do diagnóstico precoce de doença celíaca

Um estudo publicado recentemente no Journal of Medicine Insurance por pesquisadores do Centro de Doença Celíaca da Columbia University Medical Center demonstrou os benefícios econômicos resultantes do diagnóstico da doença celíaca. Segundo o Dr. Peter Green, um dos autores do estudo, “Agora existem evidencias de que o aumento da conscientização e diagnostico da doença celíaca beneficiaria não somente pacientes, mas resultaria em benefícios econômicos diretos para os sistemas de saúde”.

O estudo do Dr. Green e seus colaboradores utilizou uma base de dados de pacientes norte-americanos envolvendo mais de 10 milhões de registros, os quais incluíam distintas regiões geográficas, idades, origens étnicas e níveis socioeconômicos. Através da analise destes registros, o estudo permite inferir se a ausência ou demora no diagnostico da DC traria algum prejuízo econômico para os sistemas públicos de saúde, ou mesmo convênios e planos particulares. Para tal, foram comparados, ao longo de 4 anos, os custos (exames, internações, consultas, serviços de emergência) de pacientes celíacos diagnosticados com o associados à doença celíaca, porem não diagnosticados como tal(e portanto, sem a adoção da dieta isenta de glúten). Os resultados mostraram que somente 1 ano após o diagnostico os custos médicos totais dos pacientes não diagnosticados foi de 20% a quase 40% maior que os custos médicos dos paciente, o que se explica em função do maior numero de consultas medicas, testes laboratoriais e exames de imagem feitos pelos pacientes não diagnosticados. Como seria esperado, pode-se notar que quanto maior o numero de sintomas dos pacientes não diagnosticados, maiores os custos médicos adicionais em relação aos celíacos “já em tratamento (seguindo a dieta)” Em três anos após o diagnóstico, estas tendências permaneceram as mesmas, ou seja: o fato de ter recebido o diagnostico da doença celíaca e iniciado a dieta sem glúten levou à redução das visitas medicas e exames pelos portadores da doença, quando comparados aos pacientes ainda sintomáticos (não diagnosticados).

Os pesquisadores demonstraram haver uma maior conscientização dos profissionais de saúde a respeito das varias formas de manifestações e sintomas da doença celíaca, bem como ampla utilização dos exames de sangue que detectam a doença. Estes dados também mostram que a conscientização dos profissionais e a inclusão dos testes diagnósticos da doença pelos convênios médicos, planos de saúde e sistemas públicos não apenas beneficiariam pacientes, mas também financeiramente vantajosos para estas instituições.

 

1.1.1.4 Doença Celíaca no Brasil

A prevalência da doença celíaca entre os países e em populações europeias ou de ancestralidade europeia varia de 0,3% a 1,0%; muitos casos, provavelmente, permanecem sem diagnóstico. No Brasil, os dados estatísticos oficiais são desconhecidos; estima-se que existam 300 mil brasileiros portadores da doença, com maior incidência na Região Sudeste¹. A DC é mais frequente em mulheres numa proporção de 2:1, e atinge predominantemente os indivíduos de cor branca. No Brasil, devido a miscigenação racial, já foi descrita em mulatos .

Atualmente não há duvidas de que a doença celíaca é uma afecção mais comum no Brasil o que previamente se supunha. Ademais assim como ocorre em outras partes do mundo, pode permanecer sem diagnóstico por prolongado período de tempo .

 

1.1.1.5 Legislação

As leis abordando a presença de glúten em alimentos no Brasil tiveram início em 1992, com a lei 8.543 de 23 de dezembro do mesmo ano, estabelecendo a obrigatoriedade de advertências alertando sobre a presença do composto nos alimentos industrializados. Desde então, ocorreram mudanças e a mais recente lei sobre o assunto foi a Lei 10.647 de maio de 2003, obriga as indústrias alimentícias a informar nas embalagens de qualquer alimento a presença ou não de glúten de forma clara e padronizada, com as inscrições ‘’ CONTÉM GLUTEN ‘’ e NÃO ‘’CONTEM GLUTEN’’.

As exigências desta lei foram uma conquista para a população que sofre com doença celíaca, que consiste na intolerância ao glúten e as proteínas que o formam, a gliadina e a glutenina, no caso do trigo e das prolaminas da cevada, centeio e aveia, e cuja única solução é eliminar da dieta esses fatores tóxicos. Tal fato impede os portadores da doença ingerir alimentos à base desses cereais. Assim, as inscrições contidas nos alimentos são necessárias às pessoas que precisam eliminar ou restringir a ingestão daqueles alimentos que contém o glúten .

 

1.1.1.6 Fisiopatologia da doença celíaca  

A fisiopatologia da DC envolve fatores ambientais, genéticos e imunológicos. O glúten é o fator indutor da doença. Trata-se de uma proteína existente em diversos cereais, constituída por prolaminas e glutenina. Estes peptídeos são resistentes à digestão pelas enzimas gástricas e pancreáticas e alcançam a lamina própria do intestino delgado, possivelmente em consequência do aumento da permeabilidade intestinal .

Fatores genéticos estão envolvidos em cerca de 90-95% os doentes expressam moléculas do complexo major de histocompatibilidade (HLA) de classe II DQ2. Os restantes apresentam, na sua maioria, o haplotipo DQ8-DR4. Estima-se que os genes HLA contribuam somente para 40% do componente hereditário da doença. A DC caracteriza-se por uma resposta imunitária anormal aos peptídeos derivados da gliadina e da glutenina. Os linfócitos T CD4+ sensíveis reconhecem múltiplos epitopos do glúten, mediante apresentação através de moléculas DQ2 e DQ8. Os clones linfocitários ativados proliferam e produzem diversas citocinas pro-inflamatórias e a interleucina-15 produzida in situ é crucial para o desenvolvimento de linfocitose intra-epitelial e destruição da mucosa. Algumas citocinas estão envolvidas no processo produtores de anticorpos IgA e IgG. Os linfócitos intra-epiteliais existem, em condições normais, na mucosa do intestino delgado, como parte integrante da defesa imunitária, sendo na sua maioria células T CD8+. O seu papel na patogênese da DC ainda permanece um enigma. Entretanto, os mecanismos fisiopatológicos desvendados não explicam a heterogeneidade clinica da doença, mas admite-se que o modo de atuação das células apresentadoras de antígenos, o nível de acidez gástrica, a função pancreática e a qualidade da flora intestinal possam influenciar a apresentação antigênica ao sistema imunitário .

 

1.1.1.7 Quadro clínico da doença celíaca

• ·        Forma clássica ou típica

 Caracteriza-se pela presença de diarreia crônica, em geral acompanhada de distensão abdominal e perda de peso. Os pacientes também podem apresentar diminuição do tecido celular subcutâneo, atrofia da musculatura glútea, falta de apetite, alteração de humor (irritabilidade ou apatia), vômitos e anemia. Esta forma clinica pode ter evolução grave, conhecida como crise celíaca, que ocorre com quando há retardo no diagnostico e na instituição de tratamento adequado, particularmente entre o primeiro e segundo anos de vida, sendo frequentemente desencadeada por infecção. Esta complicação potencialmente fatal se caracteriza pela presença de diarreia com desidratação hipotônica grave, distensão abdominal por hipopotassemia e desnutrição grave, além de outras manifestações, como hemorragia e tetania .

• ·        Forma não clássica ou atípica

Caracteriza-se por quadro mono ou oligossintomatico, em que manifestações digestivas estão ausentes ou, quando presentes, ocupam um segundo plano. Os pacientes podem apresentar manifestações isoladas, como, por exemplo, baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refrataria à reposição de ferro por via oral, anemia por deficiência de folato e vitamina B12, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentário, artralgias ou artrites, constipação intestinal refrataria ao tratamento, atraso puberal, irregularidade do ciclo menstrual, esterilidade, abortos de repetição, ataxia, epilepsia(isolada ou associada à calcificação cerebral), neuropatia periférica, miopatia, manifestações psiquiátricas (depressão, autismo, esquizofrenia), ulcera aftosa recorrente, elevação das enzimas hepáticas sem causa aparente, adinamia, perda de peso sem causa aparente, edema de surgimento abrupto após infecções ou cirurgia e dispepsia não ulcerosa .

• ·        Forma assintomática ou silenciosa

Caracteriza-se por alterações sorológicas e histológicas da mucosa do intestino delgado compatíveis com DC, na ausência de manifestações clinicas. Esta situação pode ser comprovada especialmente entre grupos de risco para a DC, como, por exemplo, parentes em primeiro grau de pacientes celíacos, e vem sendo reconhecida com maior frequência nas ultimas duas décadas, após o desenvolvimento dos marcadores sorológicos para a doença .

A dermatite herpetiforme, considerada DC da pele, que se apresenta com lesões cutâneas do tipo bolhoso e intensamente pruriginoso, se relaciona também com intolerância permanente ao glúten .

 

1.1.1.8 Doença Celíaca e a psicologia

O diagnostico da DC provoca varias repercussões na vida da pessoa. Exigindo adaptações em diversos âmbitos-alimentar, comportamental, emocional, econômico, psicológico, social e religioso .

Ser celíaco introduz um novo modo de ser no mundo, constituindo uma nova e desconhecida realidade diante da qual a pessoa precisa se posicionar. A aceitação do diagnostico de uma doença crônica e dessa nova condição de vida nem sempre é fácil. Esse momento, em geral, é acompanhado por um turbilhão emocional, envolvendo incertezas, medos, sensação de exclusão e vários outros tipos de sentimentos e angustias. A reação e a postura de cada um frente a tudo e isso é muito variável e singular influenciada fortemente por aspectos psicológicos. Sabemos dessa influencia e da importância de uma verdadeira aceitação do diagnostico para efetivo controle e tratamento da doença (e uma consequente melhoria na qualidade de vida) .

Neste sentido, um apoio psicológico mostra-se valioso, tanto para celíacos como também para familiares, pois pode auxiliar na compreensão e elaboração do impacto causado pela doença, considerando seus aspectos subjetivos, interpessoais e sociais  

 

1.1.1.9 Patologias extra- intestinais da doença celíaca

• ·         Anemia Ferropénica

Segundo Vilela et al. A doença celíaca  pode apresentar-se como uma anemia ferropénica inexplicada, sendo responsável por até 5% destes casos. Recomenda-se a realização sistemática de biópsias duodenais no decurso de uma endoscopia digestiva alta efetuada neste âmbito.

• ·         Síndromes malformativas

Existe uma elevada prevalência de DC, estimada em 6,3% na síndrome de Down. Também foi descrita a relação com síndrome de Turner e com malformações cardíacas.

• ·         Déficit imunitário

O déficit seletivo de IgA ocorre em 1,7-2,6% dos enfermos celíacos, os quais não produzem anticorpos de classe IgA mas têm geralmente elevada concentração de anticorpos IgG. Para despistar a doença, nestas situações, é necessário solicitar IgA sérica total e especificar o pedido de anticorpos de classe IgG.

• ·         Endocrinopatias

Estima-se que a prevalência de diabetes mellitus tipo 1 na DC seja de 5% e, inversamente, 2-8% dos diabéticos insulinodependentes apresentam intolerância ao glúten. Foi igualmente relatada a associação de DC com patologia auto-umune da tireóide doença de Addison. Os doentes celíacos de ambos os sexos apresentam maior taxa de infertilidade. Existe também um risco acrescido de amenorreia, abortos espontâneos e prematuridade em casos de DC não tratada, que regride com a restrição de glúten.

• ·         Patologias Musculo-esqueléticas

A osteopenia é a complicação mais frequente da DC, constituindo por vezes o modo de apresentação. Decorre da má absorção de vitamina D e cálcio, e diminuição do seu aporte (em situações de intolerância à lactose). Manifesta-se em geral com lombalgia arrastada, que apenas responde parcialmente à dieta sem glúten. Pode evoluir para osteoporose, com acréscimo do risco fracturário, embora os estudos existentes não sejam concordantes.

• ·         Patologia hepatobiliar e pancreática

A associação entre DC e cirrose biliar primária encontra-se estabelecida. Igualmente documentada a associação com colangite esclerosante primária e hepatites e colangite autoimune. A frequência com que a insufiencia pancreática exócrina ocorre nos doentes celíacos é desconhecida, mas está presente pela assimilação deficiente dos nutrientes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.1.1.10. Alimentos permitidos e proibidos na doença celíaca  

GRUPOS

PERMITIDOS

PROIBIDOS

 

Farinhas e Féculas  ( Cereais, Tubérculos e seus sub-produtos, que encontramos em forma de pó.

As mais indicadas:   Arroz, Batata, Milho e Mandioca. Arroz = farinha de arroz, creme de arroz, arrozina,  arroz integral em pó e seus derivados.  O creme de arroz não é um creme ou pasta, e sim um pó. Milho = fubá, farinha, amido de milho ( maisena ), flocos, canjica e pipoca.  Batata = fécula ou farinha. Mandioca ou Aipim =  fécula ou farinha, como a tapioca,  polvilho doce ou azedo. Macarrão de cereais = arroz,  milho e mandioca. Cará,  Inhame,  Araruta, Sagú, Trigo sarraceno.

TRIGO = farinha,  semolina, germe e  farelo.   AVEIA = flocos e  farinha.   CENTEIO. CEVADA =  farinha.  MALTE Todos os produtos elaborados com os cereais citados acima

 

Bebidas

Sucos de frutas e vegetais naturais, refrigerantes e chás.   Vinhos, champagnes, aguardentes e saquê. Cafés com selo ABIC.

Cerveja, uísque, vodka, gin, e ginger-ale.    Ovomaltine, bebidas contendo malte, cafés misturados com cevada. Outras bebidas cuja composição não esteja clara no rótulo

 

Leites e derivados

Leite em pó, esterilizados ( caixas tetrapack ), leites integrais, desnatados e semi  desnatados.    Leite condensado, cremes de leite, Yacult.    Queijos frescos, tipo minas, ricota, parmesão. Pães de queijo.   Para iogurte e requeijão, verifique observações nas embalagens.

Leites achocolatados que contenham malte ou extrato de malte, queijos fundidos, queijos preparados com cereais proibidos.   Na dúvida ou ausência das informações corretas nas embalagens, não adquira o produto

 

Açúcares Doces Achocolatados

Açúcar de cana, mel, melado, rapadura, glucose de milho, malto-dextrina, dextrose, glicose.   Geléias de fruta e de mocotó, doces e sorvetes caseiros preparados com alimentos permitidos.   Achocolatados de cacau, balas e caramelos.

Para todos os casos, verifique as embalagens.

 

Carnes ( boi, aves, porco, cabrito, rãs, etc  ), peixes e produtos do mar, ovos e Vísceras ( fígado, coração )

Todas, incluindo presunto e linguiça caseira

Patês enlatados, embutidos (salame, salaminho e algumas salsichas) Carnes à milanesa

 

Gorduras e óleos

Manteiga, margarina, banha de porco, gordura vegetal hidrogenada, óleos vegetais, azeite

 

Grãos

Feijão, broto de feijão, ervilha seca, lentilha, amendoim, grão de bico, soja ( extrato proteico de soja, extrato hidrossolúvel de soja )

Extrato proteico vegetal, Proteína vegetal hidrolizada

 

Hortaliças

Legumes e verduras: Todas

 

Condimentos

Sal, pimenta, cheiro-verde, erva, temperos caseiros, maionese caseira, vinagre fermentado de vinhos tinto e de arroz, glutamato monossódico (Ajinomoto)

Maionese, catchup, mostarda e temperos industrializados podem conter o glúten. Leia com muita atenção o rótulo.

 

QUAISQUER ALIMENTOS

Leia atentamente os rótulos

Os proibidos devem ter a expressão CONTÉM GLÚTEN nos rótulos

FRUTAS

VARIEDADES

Todas são pouco calóricas e nos oferecem sais minerais, vitaminas e carboidratos, além de grandes doses de vitamina. Veja quadro abaixo:

 

Abacaxi

É digestivo, rico em fibras, vitaminas e sais minerais

 

Acerola, Caju, Goiaba e Laranja, Kiwi e Tangerina

Ricos em vitamina C

 

Banana

rica em potássio

 

Maçã	Rica em fibras, essencial para o funcionamento do coração

 

Mamão

É digestivo, laxante e cicatrizante

 

Manga

Elevado valor calórico, rica em vitamina A

 

Maracujá	Considerado calmante e abaixa a pressão arterial
Morango	Rico em potássio e vitamina C
Melão e Melancia	São considerados diuréticos e ricos em água

 

Pêra	Rica em potássio, essencial para o funcionamento do coração, rica em fibras e vitaminas A e C
Pêssego e Nectarina	Ricas em vitamina A e C

http://www.acelbra.org.br/2004/alimentos.php

 

O tratamento mais efetivo é a dieta rigorosamente livre de glúten por toda a vida. Isto significa nada de trigo, cevada ou centeio. A aveia - desde que seja pura e não contaminada com outros grãos (mesmo quantidades mínimas de trigo, centeio ou cevada) - é segura para comer em mais que 95% dos casos.

 

1.1.1.11 Diagnóstico diferencial  

A DC apresenta um quadro clínico muito complexo e apresenta-se de diversas formas. Além disso, há muitas doenças com alterações de mucosa semelhantes às da DC.

Tabela 2. Condições com alterações de mucosa similares às da DC • Espru tropical • Enteropatia pelo HIV • Estados de imunodeficiência combinada • Dano por radiação • Quimioterapia recente • Doença do enxerto-vs.-hospedeiro • Isquemia crônica • Giardíase • Doença de Crohn • Gastrenterite eosinofílica • Síndrome de Zollinger-Ellison • Enteropatia auto-imune • Linfoma de células T associado a enteropatia • Espru refratário • Espru colágeno   (Os últimos quatro estão provavelmente relacionados à DC)

Fonte: WGO Practice Guidelines Doença Celíacal

 

1.1.1.12 Diagnóstico

No diagnóstico da DC, é considerado padrão-ouro, a biópsia intestinal alterada junto com as provas sorológicas positivas, anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA  e o anticorpo anti-endomísio IgA. Ainda usado, porem com menor sensibilidade e especificidade, o anticorpo anti-gliadina, ajuda na detecção de falha na dieta isenta de glúten.

• ·         Exame anatomopatológico

 As amostras teciduais colhidas da segunda e terceira porções do duodeno são colhidas através da endoscopia digestiva alta (atualmente ainda o método mais usado) ou através de cápsulas de videolaparoscopia. Devemos ressaltar que o aspecto mais importante é o tratamento recebido pelas amostras antes mesmo de serem analisadas ao microscópio. Devem ser colocadas em papel filtro, embebidos ou não em soro fisiológico, com as vilosidades voltadas para cima, para melhor o melhor estudo das mesmas.

As características histológicas da enteropatia celíaca possuem critérios aceitos segundo o grau da lesão ou estágios que são correlacionados a variação do tempo de instalação da sensibilidade ao glúten, foram criados em 1992 por Marsh 34 e modificados por Oberhuber et al. em (1999). Abaixo está descrita a classificação.

 

• ·         Classificação de Marsh de lesões duodenais:

Estágio 0- Mucosa pré-infiltrativa; 5% dos pacientes com DH apresentam biópsias de delgado aparentemente normais.

Estágio I- Aumento no número de linfócitos intra-epiteliais (LIEs) para mais de 30 por100 enterócitos.

Estágio II - Hiperplasia de criptas. Além do aumento de LIEs, há um aumento da profundidade das criptas sem redução na altura dos vilos. O desafio com glúten pode induzir essas mudanças, que são vistas em 20% dos pacientes com DC e DH não tratados.

Estágio III - Atrofia de vilos (A - parcial, B - subtotal, C - total). Esta é a lesão celíaca clássica. É encontrada em 40% dos pacientes com DH e 10 a 20% dos parentes de primeiro grau de portadores de DC. Apesar das lesões intensas da mucosa, muitos indivíduos são assintomáticos e, portanto, classificados como casos subclínicos ou latentes. Esta lesão é característica, mas não diagnóstica da DC, podendo também ser vista na giardíase severa, nas hipersensibilidades infantis a alimentos, na doença do enxerto-versus hospedeiro, na isquemia crônica do delgado, no espru tropical, nas deficiências de imunoglobulinas e outras imunodeficiências e na rejeição de enxerto autólogo.

Estágio IV - Atrofia completa dos vilos. Esta pode ser considerada a lesão terminal em um grupo bem pequeno de pacientes que não respondem à retirada do glúten e podem desenvolver lesões malignas. Pode haver deposição de colágeno na mucosa e submucosa (espru colágeno, uma condição que pode estar relacionada à DC).

• ·         Endoscopia

A endoscopia digestiva alta auxilia no diagnostico da DC não pela visualização do intestino proximal que apesar de poder se apresentar alterado não elucida o diagnóstico, mas são nessas alterações visualizadas através da endoscopia onde devem ser colhidas no mínimo três amostras para biópsia; Esta sim, por sua vez, tem papel fundamental na conclusão diagnóstica. É descrita a perda das pregas de Kerkring no duodeno descendente é característica de pacientes com DC (VILELA, 2004).

 

1.1.1.13 Tratamento

A dieta isenta de glúten pelo resto da vida ainda é o tratamento preconizado para DC .

 CONCLUSÃO

A doença celíaca que parecia ser rara tem aumentado sua prevalência em virtude dos avanços e recursos tecnológicos, O conhecimento dos sinais e sintomas da DC é imprescindível para que os profissionais de saúde tenham a suspeita de seu diagnóstico, devendo ser lembrado que os testes sorológicos devem ser solicitados na presença de qualquer grau de suspeita do diagnóstico dessa patologia. Ainda hoje a dieta isenta de glúten é o único tratamento conhecido e deve ser abordado de forma esclarecedora sempre exaltando a importância da mesma na sobrevida do paciente

 

  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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