Variações da Doença de von Willebrand - Uma abordagem geral sobre os fenótipos

Medicina

21/04/2014

André Tarcísio Carneiro¹

Aline Wavrzenczak Andrade²

Marizete Bendlin³


¹Acadêmico do 6º período de Biomedicina das Faculdades Integradas do Vale do Iguaçu - Uniguaçu, de União da Vitória - Paraná.

²Acadêmica do 6º período de Biomedicina das Faculdades Integradas do Vale do Iguaçu - Uniguaçu, de União da Vitória - Paraná.

³Acadêmica do 6º período de Biomedicina das Faculdades Integradas do Vale do Iguaçu - Uniguaçu, de União da Vitória - Paraná.



Resumo

A doença de von Willebrand é uma doença hemorrágica hereditária, devido à mutação no cromossomo 12, causada por uma alteração quantitativa ou qualitativa do fator von Willebrand, chegando até a um caso para cada 100 habitantes. Atualmente é considerada como a forma mais comum de doença hemorrágica, onde afeta até 2% da população.


Desde 1993, a doença de von Willebrand é diagnosticada e classificada baseando-se no principio de que ela é o resultado de uma mutação no gene do fator de von Willebrand.


Introdução

O fator de von Willebrand é uma grande glicoproteína multimérica, que tem duas funções importantes sendo elas, a mediação da adesão plaquetária, nos locais de lesão vascular, e atuando como transportador do fator VIII coagulante, protegendo-o da inativação pela proteína C ativada, pelo fator X ativado. No plasma, o fator de Von Willebrand e o fator VIII coagulante circulam mantidos por ligações não covalentes, formando um complexo, constituído por 99% de fator de Von Willebrand e 1% de fator VIII coagulante.


A incidência é desconhecida já que as formas leves passam despercebidas. A maioria dos casos se apresenta na forma leve e os pacientes podem apresentar exames de rotina da coagulação normais ou discretamente alterados, sendo a doença caracterizada por vários fenótipos.

Revisão

Doença de von Willebrand

A doença foi descrita pela primeira vez em 1926, por von Willebrand em habitantes das ilhas Aland, no mar Báltico, entre a Finlândia e a Noruega.


É uma doença que apresenta o fator VIII, como a hemofilia A, podendo afetar ambos os sexos, apresentando sangramento de mucosas e tempo de sangramento aumentado. Pode apresentar sangramentos maiores às extrações dentárias e aos grandes traumas e cirurgias.


Os pacientes com esse distúrbio da hemostasia constitui um grupo hetereogeneo, uma vez que podem ocorre diferentes expressões clinicas da doença, com sinais e sintomas de intensidade variável.


Diagnóstico

O diagnóstico da doença é feito através de três etapas, identificando os pacientes com a possível doença, baseando-se na historia clínica e em testes de hemostasia de rotina, diagnosticando a variação da doença e seu respectivo subtipo.



Historia Clínica

A tendência hemorrágica é muito variável, dependendo do tipo e da gravidade da doença. Enquanto nos tipos 1 e 2 podem não haver manifestações clínicas, os pacientes com a doença tipo 3 apresentam manifestações clínicas graves. O diagnóstico da doença deve se fundamentar nos exames laboratoriais.

Exame Laboratoriais de Rotina

Os testes empregados em rotina de triagem são o tempo de sangramento, a contagem plaquetária e o tempo de tromboplastina parcial ativado.


Em pacientes com deficiência do fator de von Willebrand, o tempo de sangramento, irá manter-se prolongado devido que, o fator de von Willebrand, atua na agregação de plaquetas . O tempo de tromboplastina pode estar prolongado devido que, o fator de von Willebrand protege o fator VIII da destruição precoce. Pode-se ainda, realizar a dosagem do fator de von Willebrand.


Fenótipos envolvidos

No fenótipo tipo 1, a incidência é de 70% a 80% dos pacientes, com moderados índices de hemorragia. É a forma mais comum da doença, sendo o padrão autossômico dominante, ocorrendo deficiência quantitativa parcial com diminuição do nível sérico sem alteração estrutural do fator de Von Willebrand. No fenótipo tipo 2, ocorre em aproximadamente 20% dos casos. O padrão de transmissão genética é autossômica dominante.


Ocorre deficiência qualitativa no fator de von Willebrand . O subtipo 2A apresenta-se com ausência dos multímeros de alto peso molecular. O fator é estrutural e funcionalmente anormal.


O subtipo 2B possui fator de von Willebrand com afinidade aumentada a glicoproteína Ib o que leva a trombocitopenia. Essa trombocitopenia é agravada pelo uso da desmopressina.


O subtipo 2N possui fator de von Willebrand, com afinidade diminuída pelo fator VIII e função plaquetária normal. No fenótipo tipo 3 , o índice de pacientes acometidos é pequeno, sendo a forma mais grave da doença autossômica recessiva.
Há uma intensa redução da síntese do fator von Willebrand, resultando em níveis plasmáticos muito baixos. A Pseudo-von Willebrand é uma variação autossômica dominante que ocorre em decorrência de uma mutação no gene do complexo glicoprotéico Ib situado no cromossomo 17. Fenotipicamente é semelhante ao subtipo 2B.


Tratamento

O tratamento tem a finalidade de corrigir os dois defeitos hemostáticos, presentes nessa doença, ou seja, os baixos níveis plasmáticos do fator VIII coagulante e o tempo de sangramento prolongado, podendo ser compensados, com o uso de agentes farmacológicos, ou tratamento transfusional.
Tratamento Farmacológico

Pode-se fazer o uso de desmopressina, que produz o aumento das concentrações plasmáticas do fator VIII coagulante e do fator de von Willebrand. A administração de desmopressina se dá por via subcutânea ou intravenosa.



Considerações Finais

A prevalência da doença depende da população analisada e a incidência da doença pode chegar a um caso para cada cem habitantes.


No Brasil, de acordo com dados preliminares do Cadastro nacional de Coagulopatias Hereditárias de 2006, existem 2.270 pacientes diagnósticos com a doença.


A doença de von Willebrand é uma patologia que, dada a sua prevalência, deve ser incluída no diagnóstico diferencial dos quadros clínicos que se apresentam com hemorragias mucocutâneas repetidas. É uma situação na maioria das vezes pouco grave, mas que deve ser acompanhada pelo médico, a fim de se prevenir situações potencialmente perigosas para o doente.


É importante que o clínico conheça os mecanismos implicados na fisiopatologia da doença, de modo a conduzir corretamente o processo diagnóstico e a escolher as terapêuticas que melhor se adaptam a cada subtipo da doença. De salientar que as propostas terapêuticas devem adequar-se ao estilo de vida do doente. Este deverá modificar as suas atividades de modo a evitar situações de risco de hemorragia.



Referências Bibliográficas

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HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H.; PETTIT, J. E. Fundamentos em hematologia. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.

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VERASTRO, Therezinha. Hematologia e hemoterapia: fundamentos de morfologia, fisiologia, patologia e clinica. São Paulo: Editora Atheneu, 2005.

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RODIGHIERO F. (2002) von Willebrand disease still an intriguing disorder in the era of molecular medicine.
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