Fisiopatologia da VAS na "sãos" e no ronco

Medicina

08/03/2013

As vias áreas são divididas em superior e inferior, e vão desde o orifício do nariz até os pulmões. A parte superior inicia no óstio da narina e vai até a cartilagem cricoide na laringe. A parte posterior das cavidades nasal e bucal é constituída pela faringe. As cavidades comunicam-se amplamente, constituindo assim, uma via de passagem única para o ar e os alimentos, ou seja, ela faz parte dos sistemas respiratório e digestivo.

É dividida em três partes:

-Nasofaringe ou rinofaringe: está localizada da parte posterior do nariz até a úvula (ou palato mole).

-Orofaringe: vai da úvula até a epiglote.

-Hipofaringe ou laringofaringe: da epiglote até o início da traqueia (parte anterior) e do esôfago (parte posterior).

        Marques e Maniglia (2006) afirmam que quando a pressão intrafaríngea está negativa, os únicos segmentos capazes de colabar as VAS são as narinas, a laringofaringe e a orofaringe.

O ronco e apneia são provocados na faringe, com algumas diferenças. Durante o sono pode ocorrer um colapso das paredes da faringe, com isso a passagem do fluxo aéreo pode ficar mais prejudicada, provocando vibrações, que conhecemos como ronco.

Enquanto o ronco é causado pela vibração da úvula e palato mole, formando um ruído fricativo nos tecidos moles da VAS (GUIMARÃES, 2009), a AOS é causada pela obstrução da VAS devido a um desequilíbrio de forças entre as pressões positivas de estruturas da faringe e próxima da faringe, a pressão negativa inspiratória do interior das vias aéreas e a complacência das paredes musculares da faringe (SILVA, SANDER, ECKELI, FERNANDES, COELHO e NOBRE, 2009).

O equilíbrio entre as estruturas e os fenômenos acima é necessário para evitar o colapso das paredes musculares no estado de sono.

Os autores acima salientam que o que garante a estabilidade necessária para a manutenção da permeabilidade do tubo muscular, que é a faringe, é a relação adequada entre estruturas moles perifaríngeas e as estruturas ósseas de contenção da faringe, como também o funcionamento neuromuscular adequado dos músculos faríngeos.

É necessário um perfeito funcionamento entre a carga mecânica faringeana e o controle dinâmico neuromuscular. Este funcionamento, porém, está alterado em pacientes com SAOS. Estas alterações podem ocorrer por diversos fatores: forma da orofaringe, condições e volume das partes moles circunjacentes, configuração craniofacial e baixo posicionamento do osso hioide, atividade neuromuscular, instabilidade do controle respiratório, efeito fisiológico do sono sobre as vias aéreas superiores, aumento da adesividade das paredes opostas da faringe, além de outros mecanismos que ainda não foram completamente explicados.

Durante o sono ocorre diminuição dos músculos dilatadores da VAS, consequentemente observa-se diminuição do tamanho e aumento da resistência da VAS, ocasionando mudança na dimensão da via aérea superior.

Esta mudança ocorre pelo estreitamento anteroposterior da VAS na região retropalatal e laterolateral em toda a extensão, devido à movimentação ou ao aumento do palato mole, da língua e da região hipofaríngea.

Guimarães (2009) salienta que em pacientes com SAHOS, observa-se o estreitamento da VAS, com deslocamento da língua, do palato mole e dos tecidos moles adjacentes. Esse deslocamento faz com que a língua mude a forma e o volume, consequentemente, mudando as dimensões do palato mole, aumentando-o e alargando-o.

Uma sequência de fatores é descrita pela autora: redução na área da faringe, elevação da pressão de colapso, abertura bucal anormal durante o sono na posição supina, mudança na posição do hioide, causando a obstrução da orofaringe. Na figura, podemos observar a respiração durante o sono na normalidade e com a VAS obstruída.

Diagnóstico

Em 2000, a Sociedade Brasileira de Sono, Rinologia e Otorrinolaringologia, propôs um protocolo clínico para o diagnóstico e intervenção terapêutica do tratamento do ronco e da SAHOS. O médico responsável deve realizar inicialmente o preenchimento de questionários sobre a história do sono e qualidade de vida do paciente, seguida de avaliação clínica.

Havendo suspeita clínica da SAHOS, o paciente deve ser submetido/encaminhado à realização de uma polissonografia, para se alcançar um diagnóstico definitivo da síndrome (CALDAS, RIBEIRO, SANTOS-PINTO, MARTINS e MATOSO, 2009). Além da polissonografia outros exames podem ser realizados:

-Exame físico minucioso – para observação de anomalias na anatomia de VAS, tais como hipertrofia das tonsilas faríngea e palatinas, tamanho do palato mole, macroglossia, dismorfias faciais, desvio de septo, micrognatia, retrognatia, hipertrofia de cornetos, implante baixo do palato, entre outros.

-Avaliação clínica – observação do biotipo, diâmetro do pescoço, índice de massa corpórea (IMC), cardiopatias, hipertensão, arritmias, etc.

-Cefalometria.

-Videonasolaringoscopia.

-RX de tórax.

E outros exames que o médico achar necessário.

Geralmente o exame mais indicado para confirmações de episódios de apneia é a polissonografia. Durante a realização do exame, em que o paciente passa uma noite num laboratório do sono para ser monitorado por meio de sensores/eletrodos colados em várias partes de seu corpo são observadas as variáveis fisiológicas durante o sono. Na verdade, vários exames são realizados ao mesmo tempo (GUIMARÃES, 2009, p.25):

-EEG – eletroencefalograma.

-EOG – eletro-oculograma.

-EMG – eletromiografia (submentoniana e tibial).

-ECG – eletrocardiograma.

-Fluxo aéreo – nasal e oral.

-Frequência respiratória.

-Oximetria de pulso.

-Esforço respiratório (torácico e abdominal).

-Movimento do tórax e abdômen.

-pH esofagiano.

-Som traqueal.

-Tumescência peniana.

-Outros movimentos corporais (por meio da EMG).

-Gases sanguíneos (saturação de oxigênio, concentração de dióxido de carbono).

-Temperatura corporal.

Durante todo o exame são computados: tempo total de registro, tempo de período de sono, os despertares que o paciente apresenta. Com os dados colhidos tem-se a gravidade da doença, sendo que o principal parâmetro na SAHOS é o número de eventos de apneia e/ou hipopneia por hora de sono – IAH (GUIMARÃES, 2009).