Vírus da Hepatite B-HBV: vírus de transmissão sanguínea e sexual

Medicina

19/02/2013

Desde o período da era cristã já existiam evidências de icterícia epidêmica. Entretanto, foi somente no final do século XIX, após a vacinação contra a varíola (vacina preparada com linfa humana) de trabalhadores na Alemanha, na qual 15% deles se tornaram ictéricos, tornou-se evidente a associação da enfermidade a um agente de transmissão parenteral. Em 1965, Blumberg e colaboradores publicaram o que viria ser uma das mais importantes revelações sobre a hepatite viral. Durante o curso da investigação, a equipe de Blumberg descobriu que uma amostra de soro de um aborígene da Austrália continha um antígeno que reagia especificamente com um anticorpo presente no soro de um paciente hemofílico dos Estados Unidos.

Estudos posteriores revelaram que esse “antígeno Austrália” era raro na população da América do Norte e Oeste Europeu, porém prevalente em alguns países africanos e asiáticos e entre pacientes com leucemia, síndrome de Down e hepatite aguda. Em 1968, a correlação do Antígeno Austrália (hoje chamado de antígeno de superfície do vírus da hepatite B ou HBsAg) com a infecção pelo HBV pôde ser estabelecida. Posteriormente, a purificação do HBV foi realizada a partir do soro de portadores do antígeno Austrália, e a partícula completa ou vírion foi detectada por microscopia eletrônica.

Classificação e Morfologia

O HBV pertence à família Hepadnaviridae, a qual compreende um pequeno número de vírus que compartilham muitas características, tais como: tamanho, ultraestrutura do vírion, organização genômica e um mecanismo único de replicação do DNA viral. O HBV não é replicado em linhagens celulares diploides e contínuas, sendo necessária a utilização de células primárias humanas. O HBV possui um mecanismo único entre os vírus que infectam o homem, permitindo a produção de diferentes tipos de partículas virais. Três tipos de partículas podem ser observados, quando são preparadas lâminas com soro de paciente: as completas infecciosas, as incompletas esféricas e as incompletas filamentosas.

O genoma do HBV é um dos menores quando comparado a genoma de outros vírus humanos. Possui aproximadamente 3.200 pb e é composto por uma molécula de DNA circular parcialmente dupla.

Patogênese e Manifestações Clínicas

A infecção pelo HBV pode levar a uma série de quadro clínicos, desde a infecção assintomática até o desenvolvimento de carcinoma hepático. Aproximadamente 90% das pessoas infectadas não desenvolvem sintomas; o restante pode desenvolver hepatite crônica com evolução para cirrose e hepatocarcinoma. Uma pequena proporção desenvolve hepatite fulminante seguida de óbito. Nas crianças, devido ao sistema imunológico imaturo, 90% serão portadores crônicos. Em adultos, cerca de 90% das pessoas infectadas evoluem para a cura.

O período de incubação varia de quatro a doze semanas. A fase aguda é caracterizada pela presença do antígeno HBs (HBsAg), seguida pela presença de IgM anti-HBc e anti-HBc total. O antígeno HBe (HBeAg) é indicativo de infecciosidade e replicação viral, surge no período final da incubação e desaparece antes do HBsAg, já na fase assintomática. O HBe geralmente é um marcador associado à presença do genoma viral. O período de convalescença ocorre de duas a 16 semanas a partir da infecção, com baixa da IgM anti-HBc, permanência de IgG anti-HBc e desaparecimento de HBsAg. A cura ocorre pela soroconversão do HBsAg para anti-HBs conferindo imunidade ao indivíduo e pela normalização das enzimas hepáticas.

Cerca de 10% dos adultos portadores do HBV tornam-se portadores crônicos da doença, podendo desenvolver quadros de cirrose e hepatocarcinoma. No caso de ocorrer a infecção durante a infecção, a chance da doença se tornar crônica é de 85%. Os portadores de infecção crônica apresentam os marcadores de HBsAg persistentes, por no mínimo seis meses, sem haver soroconversão para anti-HBs.

A infecção crônica pelo HBV desenvolve-se em três fases sucessivas:

i) replicação viral ativa, com lesões hepáticas discretas ou ausentes, pela baixa resposta imunológica e à alta infecciosidade;

ii) diminuição da replicação viral, com o desaparecimento do HBeAg e surgimento do anticorpo anti-HBe, devido a intensificação da resposta imunológica, acarretando em lesões hepáticas graves, elevado risco e estabelecimento de cirrose;

iii) inativação da replicação viral com síntese contínua de HBsAg, elevado risco de hepatocarcinoma e possível reativação da infecção e restabelecimento da infecciosidade.

Existem três fases distintas de infecção crônica do HBV estabelecidas, conforme a expressão clínica e histológica da doença. A hepatite crônica persistente, que geralmente é assintomática, com exame clínico normal ou com hepatomegalia discreta. Possui testes hepáticos normais, com exceção para transaminases. O exame histológico mostra infiltração inflamatória moderada composta de células mononucleadas e com hepatócitos normais ou pouco alterados. A hepatite crônica ativa caracteriza-se por enfraquecimento e icterícia, hepatomegalia moderada, esplenomegalia, fosfatase alcalina e gamaglutamiltranspeptidase (GGT) normais ou moderadamente elevadas, biópsia hepático com infiltrado inflamatório formado basicamente de linfócitos. A cirrose, doença progressiva que consiste na formação excessiva de tecido conjuntivo seguida de endurecimento e contração do fígado e com risco elevado de evolução para hepatocarcinoma.

Epidemiologia

Estima-se que existam cerca de 350 milhões de portadores crônicos de HBV no mundo. O vírus provoca hepatite aguda em um terço dos portadores e 1/1000 infectados pode ser vítima de hepatite fulminante. Altas taxas de prevalência (8 a 15%) são observadas para o HBsAg na Ásia, África Subsaariana, Alasca e Oriente Médio. Prevalências entre 2 a 7% são encontradas na Ásia Central, Israel, Japão, Leste Europeu, parte da América do Sul e na ex-União Soviética. Já as regiões de baixa prevalência (<2%) estão nos países da América do Norte (exceto Alasca), Europa Ocidental, Nova Zelândia, Austrália (exceto os aborígenes) e a região sul da América Latina. O Brasil apresenta prevalência intermediária, apesar de certas localidades apresentarem altas taxas de prevalência.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico da infecção por HBV deve ser feito pela análise em conjunto de exames clínicos e laboratoriais. A hepatite B aguda pode ser identificada por exames bioquímicos que avaliam as taxas de transaminases. Os testes imunoenzimáticos são as principais ferramentas para o diagnóstico das hepatites virais, uma vez que detectam os antígenos e anticorpos presentes no soro do paciente podendo também indicar a fase da infecção. Após a descoberta do antígeno Austrália e a sua associação com hepatite, vários marcadores sorológicos importantes foram estabelecidos para o diagnóstico da hepatite B: antígeno de superfície (HBsAg), anticorpo para o HBsAg (anti-HBs), anticorpo para o HBc (anti-HBc), antígeno “e” (HBeAg) e anticorpo anti HBeAg (Anti-HBe).

Além destes marcadores, a pesquisa do ácido nucleico viral pode ser realizada por técnicas de biologia molecular quantitativas e qualitativas, como a PCR. O teste qualitativo para a detecção do DNA do HBV por PCR não possui importância clínica na avaliação pré, per e pós-tratamento, já que pode ser positivo mesmo na ausência de replicação viral. Logo, esta técnica pode ser substituída por ensaios imunoenzimáticos, com um custo menor. Já os testes quantitativos do HBV, que determinam a carga viral, são utilizados para monitorar a presença de replicação viral e controle da cura em casos de mutação pré-core, em que não se detecta o HBeAg.