Hepatite A e D

Medicina

19/02/2013

Vírus da Hepatite A – HAV

A hepatite A é uma doença infecciosa aguda, de transmissão oro-fecal, causada pelo HAV, resultando em inflamação e necrose hepática. Relatos de icterícia epidêmica são encontrados desde o período anterior à era cristã, descritos inicialmente por Hipócrates. Porém, somente na década de 1940 os vírus começaram a ser caracterizados como causadores de hepatites. Nessa década foi identificada a presença de mais de um agente viral para as epidemias de icterícia. Esta forma de hepatite foi considerada, por muito tempo, uma manifestação secundária de uma infecção entérica. Atualmente, sabe-se que o vírus se instala primeiramente no fígado, tendo o aparelho digestivo como porta de entrada, sem causar lesão neste local.

Classificação e Morfologia

O HAV está classificado na família Picornaviridae, sendo o único representante do gênero Hepatovirus. É um vírus não-envelopado, de simetria icosaédrica e com diâmetro de 27 a 28nm. O genoma é formado por um RNA linear de polaridade positiva.

As sequências nucleotídicas de cepas humanas de HAV são muito conservadas, mesmo em regiões geográficas afastadas. E, apesar disso, sete genótipos foram descritos até hoje. Entre os genótipos não existe mais do que 15% de divergência, que é o mesmo critério de classificação utilizado para os poliovírus. Trata-se de um vírus muito estável, com elevada resistência ao calor, suportando temperaturas de 60ºC por dez minutos. Também é resistente a condições de pH baixo.

Patogênese e Manifestações Clínicas

O período de incubação médio é de cerca de 30 dias. O vírus é excretado nas fezes por uma a duas semanas antes do início da doença e por pelo menos uma semana depois. A eliminação viral é maior no início dos sintomas e declina rapidamente. Demonstrou-se que as fezes são infecciosas até oito dias após o início da icterícia. Os sintomas são febre, náuseas e vômitos, dor abdominal e cansaço, acompanhado por icterícia, fezes claras e urina escura. O curso clínico pode variar de infecção assintomática até hepatite grave, às vezes fulminante. Felizmente, estas duas últimas situações são raras, ocorrendo deterioração das funções hepáticas.

Epidemiologia

O HAV apresenta distribuição mundial, com três padrões epidemiológicos classificados de acordo com as condições sócio-econômicas e sanitárias das diferentes regiões mundiais. Nos países com condições sanitárias precárias, a maioria das crianças se infecta antes de um ano de idade, desenvolvendo a forma assintomática da doença. Assim, a população acima de dez anos de idade está imune à doença. Nos países desenvolvidos, onde as barreiras ambientais impedem o contato com o vírus na infância, os indivíduos adultos são susceptíveis, e no caso de haver contaminação, irão desenvolver a infecção sintomática. Nos países chamados em desenvolvimento (caso do Brasil) a infecção vem se deslocando para grupos etários mais elevados, como adolescentes e adultos, aumentando a morbidade e mortalidade da doença.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico de hepatite A é feito pela detecção de anticorpos contra o vírus. Os anticorpos IgM anti-HAV aparecem na infecção aguda e anticorpos IgG aparecem após a cura, permanecendo por toda a vida. Elevações de enzimas hepáticas ocorrem no quadro agudo e podem demorar até seis meses para se normalizar. Antes do início dos sintomas, o HAV é detectado nas fezes e no sangue. A concentração nas fezes é bem mais elevada do que a encontrada no sangue. Caso as amostras de sangue ou de fezes sejam disponíveis antes dos sintomas clínicos, o HAV pode ser detectado. Quando utilizadas culturas celulares, o HAV pode ser detectado por imunoensaios, imunomicroscopia eletrônica, testes de hibridização ou reação em cadeia da polimerase associada à transcrição reversa (RT-PCR).

A IgM anti-HAV, marcador de infecção aguda, rapidamente aumenta em título e declina a níveis não-detectáveis entre três e seis meses na maioria dos pacientes. A IgG anti-HAV pode ser detectada simultaneamente ou entre uma duas semanas a partir dos sintomas agudos, substituindo os ACs IgM. O ensaio do anticorpo anti-HAV total é utilizado para determinar o estado imunológico do paciente depois da vacinação ou infecção natural, ou avaliar o risco de um indivíduo que viaja para uma região de alta prevalência de HAV. A presença destes anticorpos na ausência de outros marcadores de HAV indica uma infecção passada ou imunidade vacinal e proteção contra uma infecção futura.

Vírus da Hepatite D – HDV

O vírus da hepatite D foi descoberto em 1977 e observado como um antígeno nuclear detectado em hepatócitos de paciente cronicamente infectado por HBV. O antígeno era semelhante na sua localização subcelular ao core do HBV (HBcAg). Foi denominado antígeno delta. Em 1980, o antígeno delta foi reconhecido como componente de um novo vírus que necessitava da coinfecção pelo HBV para a sua replicação. Hoje, sabe-se que o HDV usa o HBsAg em sua estrutura viral, logo este novo vírus foi associado com as formas mais graves de hepatite crônica e aguda em muitos pacientes positivos para o HBsAg.

Classificação e Morfologia

O HDV está associado ao viroides. Várias características do HDV como a estrutura do genoma, transcrição do RNA utilizando a RNA polimerase II são similares a propriedades dos viroides. Porém, este vírus possui um genoma grande codificando uma proteína. Possui também características semelhantes aos vírus satélites de plantas e virusoides, porém com base do tamanho de seu genoma e seu modo de replicação não podem ser classificados com nenhum desses agentes. É o menor agente patogênico humano e o único representante do gênero deltavirus, não incluso em nenhuma família.


O HDV é o único vírus animal que possui um RNA circular de fita simples de polaridade negativa. Este genoma está associado à única proteína codificada por ele, o antígeno delta (HDAg). O RNA do HDV possui algumas funções estruturais essenciais à sua replicação, como sítios para ribozimas e sítios de edição de RNA. As cepas de HDV estão classificadas em três genótipos, com diferenças superiores a 10% de bases nucleotídicas. O genótipo I é encontrado na Europa, América do Norte e alguns países da Ásia. O genótipo II é encontrado no Japão, Taiwan e Rússia. O genótipo III é exclusivo da América do Sul, especificamente na bacia amazônica. Os tipos I e III são considerados os mais patogênicos.

Patogênese e Manifestações Clínicas

Dois padrões de infecção são conhecidos. A coinfecção é definida pela introdução simultânea do HDV e HBV e a superinfecção, como a introdução do HDV em portadores crônicos do HBV, positivos para o HBsAg. A coinfecção gera uma infecção aguda por ambos os vírus e na maioria dos casos evolui para uma forma benigna. Em 5% dos casos leva a uma infecção fulminante.

A superinfecção geralmente causa uma hepatite grave, tornando-se crônica em 70% dos casos. Esses casos podem evoluir para hepatite crônica grave e cirrose, isso quando o portador não sucumbe a uma hepatite fulminante.

Epidemiologia

Os estudos de prevalência de anticorpos anti-HDV em pacientes portadores do HBsAg mostram uma distribuição mundial não-uniforme. A bacia do mediterrâneo, a Ásia Central, o Oriente Médio, o Leste da África, a bacia Amazônica e algumas ilhas do pacífico sul são áreas de alta prevalência do vírus. No leste Asiático, a hepatite D não é tão comum, apesar de estar presente em até 20% dos casos de hepatite aguda em indivíduos positivos para o HBsAg na China e na Índia. Nos países desenvolvidos, os grupos de risco por transmissão parenteral são os mesmos para HBV e HDV. Porem é menos frequente do que a infecção pelo HBV ou HIV entre homossexuais ou heterossexuais promíscuos, mostrando que a via sexual não é a via de transmissão predominante. A taxa de cronicidade é de 1-3% na coinfecção e de 70-80% na superinfecção, sendo esta infecção com uma taxa de mortalidade cerca de 10 vezes maior do que a infecção por HBV.

Diagnóstico Laboratorial

A realização de diagnóstico para o HDV se torna importante em portadores do vírus HBV que tenham se contaminado recentemente pelo HBV e que seja portador do HBsAg, principalmente se forem habitantes das áreas de risco. Os anticorpos contra o HDV aparecem tardiamente na fase aguda, podendo estar presentes transitoriamente ou em níveis baixíssimos. Uma positividade para a IgM anti-HDV, o RNA de HDV ou o HDVAg, pode caracterizar infecção aguda. Na coinfecção, todos os marcadores de replicação viral desaparecem no início da convalescença e os outros (IgM e IgG anti-HDV) desaparecem meses ou anos depois da convalescença. Já na superinfecção, geralmente resulta em uma infecção persistente.