Vírus da Hepatite C-HCV

Medicina

19/02/2013

Após a identificação do HBV e sua associação com a hepatite B, alguns testes sorológicos foram desenvolvidos permitindo a detecção de alguns marcadores presentes no soro, como HBsAg, anti-HBs e anti-HBc. Assim, com estes três marcadores todos os indivíduos infectados pelo HBV no presente ou no passado puderam ser identificados. Porém, demonstrou-se que alguns pacientes que apresentaram hepatite após transfusão sanguínea não eram portadores do HBV. Assim, começou a procura de outro vírus que pudesse causar hepatite. Surgiu então o conceito de hepatite não-A e não-B. Durante muito tempo, aprendeu-se sobre este agente etiológico, doença e epidemiologia. A patologia e os sintomas foram estudados utilizando-se chimpanzés como modelos experimentais. E até que o vírus poderia ser inativado com solventes lipídicos, sugerindo a presença de um envelope lipoproteico e que era filtrável em filtros de 50nm. Surgiu então a ideia de um pequeno vírus envelopado. O vírus da hepatite C só pôde ser identificado depois do advento de técnicas de biologia molecular, nos anos 1980.

Classificação e Morfologia

O HCV possui similaridades com os pestivirus e flavivirus na organização e no perfil de hidrofobicidade da poliproteina. O HCV pertence à ordem Nidovirales, família Flaviridae, gênero Hepacivirus. As partículas possuem aproximadamente 50nm de diâmetro e possuem um envelope derivado da membrana da célula hospedeira, contendo as glicoproteínas E1 e E2, envolvendo o nucleocapsídeo. O genoma é constituído de uma molécula de RNA de fita simples de polaridade positiva, com cerca de 9.500 nucleotídeos.

A comparação entre sequências nucleotídicas de diferentes isolados de HCV tem levado à descrição de diferentes tipos virais, cuja heterogeneidade chega a 35%. Com isso, seis genótipos foram identificados, designados de 1 a 6, e mais de 100 subtipos identificados por letras minúsculas. Estudos epidemiológicos mostraram que estes seis genótipos variam quanto à distribuição geográfica. Os genótipos 1, 2 e 3 distribuem-se no mundo inteiro, os tipos 4 e 5 são encontrados na África e o tipo 6 na Ásia, no Brasil os tipos 1, 2 e 3 são frequentes e os tipos 4 e 5 raros.

Patogênese e Manifestações Clínicas

Cerca de 55 a 85% das infecções por HCV tornam-se crônicas e os mecanismos de persistência viral vem sendo exaustivamente estudados. Na infecção crônica, a replicação viral persiste no fígado mesmo após o aparecimento de anticorpos circulantes contra o vírus. Da mesma maneira como ocorre com o HBV, o HCV não produz efeito citopático, acreditando-se que a resposta celular do hospedeiro que cause agressão ao tecido hepático. Na infecção pelo HCV ocorre lesão necroinflamatória hepática, que causa migração celular para o meio intra-hepático com a participação de linfócitos CD4 e CD8, linfócitos B e NK

A infecção aguda normalmente é assintomática e nesta fase da infecção dificilmente é detectada. Menos de 20% das pessoas apresentam algum sintoma de fase aguda e quando existem são inespecíficas, pois aparecem antes dos sintomas clássicos de hepatite. As formas de hepatite fulminante são raras, ocorrendo geralmente quando há coinfecção com HAV ou HBV. A hepatite se torna crônica, seis meses após a infecção e caracteriza-se por elevação das transaminases em 60-80% dos casos. A evolução para cirrose ocorre em 20-30% dos pacientes crônicos, dos quais 6-10% apresentam cirrose descompensada e 5-10% hepatocarcinoma, onde podem evoluir para o óbito. Alguns fatores foram identificados à propensão à cirrose: tempo de infecção, idade, sexo masculino, consumo de álcool, coinfecção com o HIV e baixa contagem de CD4+.

Epidemiologia

A infecção pelo HCV tem atingido proporções epidêmicas, sendo considerada um grave problema de saúde pública. A infecção pelo HCV pode levar ao desenvolvimento de hepatite crônica, cirrose e câncer hepático, consequências responsáveis pela maioria dos transplantes de fígado. Atualmente, estima-se que 170 milhões de pessoas possuam a infecção crônica. O HCV geralmente causa infecções clinicamente silenciosas, caracterizada por lenta progressão para lesão hepática. Têm-se relatos de manifestações clínicas surgindo cerca de 10 a 40 anos após a infecção. Estes pacientes são virêmicos, logo podem transmitir o vírus por todo esse período. A cura acontece em uma pequena proporção dos indivíduos infectados, sendo alvo de intensa investigação.

Modos de Transmissão

A maioria das infecções torna-se crônica, com viremia persistente. Acredita-se que a transmissão ocorra de pessoa para pessoa por exposição parenteral com o sangue de um indivíduo persistentemente infectado. Mas é possível que a infecção ocorra por outras vias, como através de mucosas, porém comparando com o HBV, essa via é ineficiente. A transmissão sexual pode ocorrer, porem não é comum.

Diagnóstico Laboratorial

São dois os tipos básicos de diagnóstico para HCV: os testes moleculares e sorológicos. Os sorológicos identificam anticorpos IgG anti-HCV, levando cerca de 12 semanas para se tornarem positivos. Estes anticorpos não conferem imunidade, servindo apenas como marcadores para infecção prévia ou presente. Já os testes moleculares detectam o genoma viral, sendo mais sensíveis e específicos.


Diagnóstico Sorológico

Normalmente são utilizados ensaios imunoenzimáticos para a detecção de anticorpos anti-HCV. Atualmente, com os testes de terceira geração, alcança-se uma sensibilidade superior a 97% em populações com alta prevalência de HCV. Entretanto, este tipo de teste não diferencia uma infecção recente ou atual de uma infecção passada, já resolvida. Mesmo assim, ainda são encontrados resultados falso-positivos em populações de baixo risco. Testes complementares são utilizados para discriminar os resultados falso-positivos pelo EIA. Os testes mais usados são o RIBA (recombinant immunoblot assay) e o LIA (lineimmnoassay), que são modificações do teste de Western Blotting. A especificidade destes testes é alta, porém a sensibilidade é menor que o EIA, assim os resultados positivos encontrados nestes testes confirmam reatividade anti-HCV específica. Um novo teste de EIA identifica antígenos de HCV, que podem ser detectados dentro das duas primeiras semanas após a infecção.

Diagnóstico Molecular

A hepatite C é um dos melhores de aplicação direta do diagnóstico molecular à prática clínica. A detecção do RNA viral é aceita como “padrão ouro” dentre os métodos de identificação do HCV. Juntamente com a detecção qualitativa, a quantificação e a genotipagem são ferramentas valiosas para direcionar o tratamento do paciente. Quanto ao prognóstico da doença, não existe relação entre a gravidade do comprometimento hepático e os níveis de RNA viral no soro e o genótipo. Porém, estudos populacionais correlacionam a gravidade da hepatite com o consumo de álcool, sexo masculino, infecção de pessoas acima dos 40 anos de idade e coinfecções com HIV e HBV. Recentemente, os testes de quantificação de RNA viral foram padronizados quanto às unidades utilizadas, permitindo a comparação de todos os resultados dos testes realizados. Convencionou-se que uma unidade internacional (UI) equivale a aproximadamente 2 a 8 cópias/ml de soro.

Genotipagem

A determinação do genótipo é essencial para a definição do tempo de tratamento com drogas antivirais e para a avaliação das rotas de transmissão, especialmente infecções nosocomiais. A transmissão nosocomial pode ocorrer se procedimentos de controle da infecção ou de desinfecção de equipamentos contaminados e compartilhados por pacientes não forem realizados adequadamente. A técnica de sequenciamento de parte do genoma viral é uma das alternativas utilizadas para a genotipagem do HCV. Outro teste disponível é o InnoLipa HCV, que se baseia na hibridização dos produtos amplificados por PCR a sondas específicas para cada genótipo que foram fixados em um suporte sólido. Este teste é colorimétrico e permite a diferenciação de infecção mista. A grande dificuldade do uso deste teste é o alto custo por amostra analisada. Outros testes também são utilizados como a RFLP ou testes que detectam anticorpos específicos como RIBA SAI e Murex EIA.