Enfermagem no Transplante Renal

Medicina

26/09/2012

 Enfermagem no Transplante Com Doador Vivo

A enfermagem exerce fundamental papel no transplante desempenhando ações em todas as esferas descritas a seguir.



Cuidados de Enfermagem no Pré-Operatório



A equipe de enfermagem é responsável pela coleta, de exames de sorologia e pré-operatórios, e encaminhamento do material para análise laboratorial. Além disso, deve providenciar para que haja reserva de sangue para a cirurgia.



A realização da prova cruzada não deve ser esquecida (teste imunológico). Esse teste é o mais importante no pré-operatório e define a presença de anticorpos pré-formados do receptor contra os antígenos do doador. O transplante só será realizado se o resultado do teste for negativo.



Cabe ainda a equipe de enfermagem providenciar reservas no centro cirúrgico e na unidade de terapia intensiva. Deve ser feita ainda uma análise da arteriografia renal do doador (quando doador vivo) para determinar qual dos órgãos será removido. Essa análise é uma importante ação da equipe de enfermagem a fim de detectar possíveis equívocos que possam levar a retirada do rim diferente do doador.



O jejum por oito horas antes da cirurgia deve ser garantido pela equipe de enfermagem tanto do receptor quanto do doador. No caso de doador vivo, este deve ser hidratado por via parenteral com aproximadamente com dois litros de solução salina durante a noite antecedente a cirurgia.



Cuidados de Enfermagem no Operatório

No doador: após a anestesia geral, realiza-se anti-sepsia da pele da região abdominal e genital com solução anti-séptica degermante e cateterismo vesical com sonda Folley que permanecerá instalada por 24 horas. Logo após, prepara-se o paciente posicionando-o em decúbito lateral, mantendo elevado lateral do corpo onde será realizada a retirada do rim (nefrectomia).



No receptor: realiza-se também a degermação da pele e cateterização vesical com sonda Folley de três vias para irrigação após a cirurgia, e será mantida por quatro dias. O posicionamento do receptor será decúbito dorsal, já que o enxerto será posicionado na fossa ilíaca.



Após a realização da nefrectomia no doador, ocorre o início da perfusão renal que deve ser realizada com 500 mL de solução de preservação de órgãos a 4°C. A perfusão ocorre em mesa auxiliar numa altura de 60cm, até que seja observada a drenagem pela veia renal. Assim ocorre o preparo do órgão para implante no receptor. Esse período entre a perfusão do órgão e a anastomoses vasculares chama-se isquemia fria.

Cuidados de Enfermagem no Pós-Operatório

Os cuidados de enfermagem no pós-operatório imediato, com o doador, são:

- Lavagem das mãos sempre, antes e após prestar assistência ao paciente;

- Manutenção do jejum oral;

- Elevação da cabeceira da cama a 30°;

- Manutenção do repouso absoluto no leito;

- Controle dos sinais vitais e diurese horária nas primeiras 12 horas e a cada 2 horas nas 12 horas seguintes;

- Manutenção da hidratação venosa;

- Manutenção da perfusão na sonda vesical;

- Realização de controle hídrico;

- Troca de curativo da incisão cirúrgica, caso haja necessidade ;

- Sedação e antibioticoterapia segundo prescrição médica.



Após 24 horas:

- Oferecer dieta leve e observar aceitação;

- Pesar o paciente;

- Retirar a sonda vesical e o acesso venoso;

- Auxiliar no banho de aspersão;

- Retirar o curativo da incisão cirúrgica;

- Observar débito urinário;

- Controlar sinais vitais;

- Observar o funcionamento intestinal.



Deve ser dada orientação ao paciente e seus familiares quanto aos cuidados pós-cirúrgicos, a observação dos sinais e sintomas de infecção e a que serviços recorrer no caso de complicação. A alta hospitalar é programada para o dia seguinte.

A assistência de enfermagem ao receptor tem por objetivo evitar as intercorrências ligadas à instabilidade hemodinâmica e a necessidade de reposição parenteral em grande quantidade. As ações de enfermagem são:

- Lavagem das mãos sempre, antes e após prestar assistência ao paciente;

- Elevação da cabeceira da cama a 30° ;

- Manutenção do repouso absoluto no leito por 24 horas;

- Monitorização cardíaca;

- Observação do nível de consciência, alterações respiratórias, cianose de extremidades e hipotermia;

- Controle dos sinais vitais e diurese horária;

- Garantir oxigenação;

- Reposição da hidratação volêmica com Soro Fisiológico 0,9% alternando com Soro Glicosado 5% monitorado pela bomba infusora, não excedendo 500mL/hora;

- Verificação da glicemia capilar a cada 2 horas;

- Manutenção da perfusão na sonda vesical; iniciar irrigação vesical se for observada hematúria;

- Controle de debito urinário;

- Controle hídrico rigoroso;

- Observar sangramento na incisão cirúrgica, realizando a troca de curativo caso haja necessidade ;

- Sedação e antibioticoterapia segundo prescrição médica;

- Observar sinais e sintomas de infecção e possível rejeição do enxerto .

Após 24 horas:

- Lavagem das mãos sempre, antes e após prestar assistência ao paciente;

- Realização do exame físico céfalo- caudal;

- Coleta de sangue para exames laboratoriais;

- Pesar o paciente em jejum;

- Auxiliar o paciente no banho de aspersão;

- Trocar curativo se necessário;

- Auxiliar na alimentação;

- Estimular a hidratação oral;

- Retirar o acesso venoso;

- Realizar controle dos sinais vitais de 6 em horas;

- Manutenção da perfusão na sonda vesical;

- Controle de debito urinário por períodos (manhã, tarde e noite);

- Orientar sobre as medicações imunossupressoras;

- Observar o funcionamento intestinal;

- Observar sinais e sintomas de infecção e possível rejeição do enxerto.



Enfermagem no Transplante Com Doador Cadáver

Após a constatação de morte encefálica, o médico assistente do potencial doador deve informar as familiares sobre o diagnostico e comunicar à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO). A omissão por parte do médico assistente à CNCDO da morte encefálica do paciente pode acarretar sanção legal (prisão) para o mesmo. A CNCDO informa a Organização para Procura de Órgãos (OPO) que é responsável pela Instituição que fez a notificação e providencia um profissional para avaliar o potencial doador e questionar a família em relação à doação dos órgãos. Caso haja autorização da família, um familiar e duas testemunhas assinam o Termo de Consentimento em três vias.



Os cuidados de enfermagem para a garantia da estabilidade hemodinâmica e a viabilidade dos órgãos do indivíduo com morte encefálica são:

- Punção de acessos vasculares para hidratação e administração de eletrólitos;

- Manutenção de ventilação mecânica com aspiração frequente;

- Cateterização vesical;

- Sondagem nasogástrica em sifonagem;

- Administração de drogas vasoativas para manter a pressão arterial;

- Controle da temperatura corporal;

- Realização de glicemia capilar de controle;

- Oclusão das pálpebras para proteção das córneas.



Cabe ainda à equipe de enfermagem providenciar a coleta de sangue para análises clínicas, sorologia e confirmação da tipagem sanguínea e ainda linfonodos inguinais que serão encaminhados ao laboratório de imunologia para realizar a tipagem HLA e a prova cruzada.

Os órgãos e tecidos para doação seguem rotinas preconizadas de retirada. Após nefrectomia pelo cirurgião inicia-se a perfusão renal, esta sob responsabilidade do enfermeiro a garantia de material necessário para este procedimento. A seguir, os rins são condicionados em 3 invólucros estéreis e armazenados em recipiente com gelo. O recipiente é vedado, identificado e armazenado no Centro Cirúrgico ate o implante do órgão no receptor selecionado.



Complicações

As principais complicações imediatas envolvida no transplante renal são a disfunção inicial do enxerto e a rejeição ao enxerto.



Disfunção Inicial do Enxerto

A Necrose Tubular Aguda (NTA) é caracterizada pela ausência de função do enxerto, sendo necessária a realização de sessões de hemodiálise na primeira semana após o transplante. É a principal causa de disfunção inicial do enxerto. A NTA é comum, sendo vista freqüentemente em receptores de rins de doadores cadáveres. Os principais fatores de risco são:

- Estado e manejo do doador;

- Qualidade da nefrectomia;

- Tempo de isquemia;

- Tempo das anastomoses vasculares; e

- Estado de hidratação do receptor.



A NTA se configura com uma complicação pela necessidade de hemodiálise no pós-operatório, pelo aumento na dificuldade para o diagnóstico de rejeição aguda e nefrotoxicidade por drogas imunossupressoras, necessidade maior de procedimentos diagnósticos invasivos e elevação no período de internação hospitalar. Essa complicação tende a regredir espontaneamente.



Rejeição do Enxerto



A rejeição ocorre pela formação de anticorpos anti-HLA ou, ainda, incompatibilidade nos antígenos desse sistema. A ativação de linfócitos T CD4+ pelos antígenos HLA do doador é iniciada logo após o transplante e leva à estimulação de mecanismos envolvidos na destruição do corpo estranho, neste caso o enxerto. Nesses mecanismos há o predomínio de anticorpos, responsável pela rejeição com componente humoral; e de células (linfócitos T, monócitos e macrófagos), responsável pela rejeição com componente celular.



Tipos de Rejeição

1. Rejeição Aguda: Representa um tipo frequente de rejeição que pode ocorrer a qualquer tempo do período pós-transplante, sendo crítico o período que engloba da primeira semana até os três primeiros meses após o transplante. As drogas de imunossupressão empregadas no tratamento podem alterar sua apresentação clínica, principalmente se forem drogas potentes como a ciclosporina A ou o tacrolimus.

Os sinais e sintomas clássicos envolvidos neste tipo de rejeição são:

- Febre;

- Hipertensão arterial;

- Ganho de peso;

- Aumento do volume do enxerto;

- Dor no enxerto;

- Diminuição do volume urinário; e

- Aumento da creatinina sérica.

Ao exame histológico se observam achados de nefrite intersticial com edema e infiltrados corticais por linfócitos, linfoblastos, macrófagos e eosinófilos. Pode haver focos de necrose nos túbulos. A agressividade dos infiltrado é dada pela invasão da parede de túbulos e/ou vasos sanguíneos por leucócitos mononucleados (tubulite e/ou vasculite).



Outros sinais de mau prognóstico quanto à possibilidade de reverter a rejeição do enxerto são:

- Necrose fibrinóide de pequenas artérias e arteríolas;

- Agregados plaquetários;

- Trombos de fibrina.



Para este tipo de rejeição há terapia efetiva. Na grande maioria dos casos o apciente apresenta recuperação completa da função renal.



2. Rejeição Hiperaguda: é a forma de rejeição mediada por anticorpos anti-HLA, que são geralmente detectados na prova cruzada. Nesse caso o rim é rejeitado imediatamente após sua vascularização ou dentro das 24 horas seguintes ao procedimento.



Essa rejeição ocorre por conta de anticorpos pré-formados do receptor aos antígenos HLA presentes no endotélio vascular do enxerto, que ativa o sistema complemento e coagulação intravascular. No exame histológico é possível verificar a presença de trombos plaquetários nos glomérulos e capilares dos túbulos. Passado algum tempo ocorre o infarto renal. Essa complicação também pode ocorrer quando o sistema ABO não é obedecido.



Os anticorpos anti-HLA que podem estar presentes no receptor antes mesmo do transplantes são decorrentes de exposição a aloantígenos em virtude de transfusão sanguínea, gestação e/ou transplantes prévios. Para este tipo de rejeição não existe terapia efetiva porém, a detecção precoce destes anticorpos através da realização da prova cruzada podem evitar o quadro dramático que envolve a rejeição do enxerto.



3. Rejeição Acelerada: é uma forma de rejeição de baixa incidência que ocorre entre o segundo e o quinto dia após o transplante. Ocorre devido à resposta imune secundária e apresenta um componente celular, mas é mediada de forma predominante por anticorpos. Configura-se como um das causas de perda precoce do enxerto.



4. Rejeição Crônica: na rejeição crônica do enxerto, também conhecida como nefropatia crônica do enxerto, é possível notar dois componentes:

- Imunológico: resultante da incompatibilidade HLA, com presença de mecanismos humorais e ocorrências de rejeição aguda;

- Não-imunológico: secundário à HAS, hipertensão/hiperfiltração glomerular, isquemia renal, nefrotoxicidade por drogas, hiperlipidemia, e infecção por citomegalovírus.

A característica predominante da rejeição crônica é a alteração vascular oclusiva, que causa isquemia do tecido do rim. Ao exame histológico é possível notar alterações em diferentes regiões:



Complicações Tardias

Inúmeras complicações podem surgir ou evoluir de maneira tardia em pacientes que foram submetidos a transplantes renal. Elas estão associadas a fatores próprios do enxerto (rejeição crônica) e do paciente.



- Doença cardiovascular: representa uma importante causa de morbi-mortalidade em paciente transplantados devido a complicações cardiovasculares influenciadas por doenças pré-existentes como hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito e doença vascular;

- Dislipidemias: possui prevalência elevada, englobando cerca de 80% dos pacientes transplantados, em geral surge de maneira precoce e segue durante toda a sobrevida do enxerto. Atribui-se aos corticosteróides e à ciclosporina a responsabilidade pelo surgimento da dislipidemia, pois induzem o aumento da produção hepática de lipoproteínas e triglicerídeos, além de diminuírem o catabolismo de partículas periféricas;



- Doença hepática: ocorre principalmente por toxicidade de drogas ou infecções por vírus hepatotrópicos e constitui uma complicação importante pós-transplante;

- Neoplasias: sua incidência acomete cerca de 5% dos pacientes pós-transplante; os fatores de risco estão relacionados a terapia imunossupressora e são: exposição ao sol, raça branca, idade avançada e sexo masculino; observa-se maior incidência de neoplasias nos lábios, linfomas, carcinoma de cérvice uterina e sarcoma de Kaposi. O prognóstico, em geral, é ruim, e o principal tratamento é a excisão cirúrgica;



- Diabetes melito: o surgimento do diabetes melito pós-transplante é verificado em cerca de 20% dos pacientes sendo a hiperglicemia assintomática a forma mais comum de apresentação da doença; acredita-se que muito dessas variações ocorrem em função da terapia imunossupressora, em especial os corticosteróides que atuam reduzindo o número e a afinidade dos receptores de insulina, o que causa uma resistência periferia à sua ação; o tratamento consiste basicamente em dieta, podendo, mais raramente, haver necessidade do uso de insulina e, de modo geral, sendo utilizado hipoglicemiantes orais;

- Disfunção renal tardia: pode ocorrer eventualmente e envolve causas:


- Vasculares: estenose de artéria renal;

- Obstrutivas: obstrução no trato urinário;

- Nefropatias:doença crônica do enxerto;



- Glomerulopatias: a recorrência de glomerulopatias primárias ou secundárias. Neste caso, deve-se considerar a possibilidade de rejeição aguda tardia do enxerto devido a falhas na terapia de imunossupressão por não-adesão do paciente; esta representa uma importante causa de perda do enxerto, principalmente, em pacientes jovens de baixo padrão socioeconômico;

- Infecciosas: pielonefrite; uso de agentes nefrotóxicos como contraste ou fármacos.

Complicações Infecciosas

- Infecção do trato urinário: principal causa de infecção no transplantado renal, acometendo cerca de 80% dos pacientes. O alto índice de incidência é devido ao uso de sondas vesicais, trauma cirúrgico, imunossupressão e refluxo vesicoureteral;

- Infecção pulmonar: representa uma forma importante de infecção nos pacientes transplantados, acometendo 20% destes indivíduos. Suas características são: infiltrado pulmonar e febre. O diagnóstico precoce é fundamental para a sobrevida do paciente;

- Infecção do sistema nervoso central: ocorrem geralmente no primeiro anos pós-transplante e seus sinais e sintomas são: febre e cefaléia, em geral, sem sintomatologia sistêmica. Quatro padrões clínicos são encontrados comumente: meningite aguda, meningite subaguda ou crônica, disfunção neurológica focal e demência progressiva.



Complicações cirúrgicas

As complicações cirúrgicas envolvidas no transplante renal estão diretamente relacionadas ao processo cirúrgico ou a outras complicações clínicas, que exigem intervenção cirúrgica.



Circunstâncias que Influenciam no Surgimento de Complicações

- Uso de medicações imunossupressoras

- Diabetes melito

- Doença vascular periférica

- Idade superior a 50 anos

- Anormalidades do trato urinário superior

- Prostaciclina (PGI2)



1. Vasculares: as complicações vasculares estão relacionadas a índices significativos de morbi-mortalidade em pacientes transplantados. Elas atingem cerca de 5% dos pacientes transplantados e suas manifestações envolvem:



1.1 Trombose vascular: causada por erro técnico ou aterosclerose dos vasos do doador ou receptor. Quando não detectada pode levar à perda do enxerto;



1.2 Hemorragia: rara, sendo originada de sangramento de pequenos vasos não-ligados ou, mais incomum, por problemas na anastomose vascular;



1.3 Ruptura do enxerto



1.4 Tromboflebite: complicação rara que ocorre, mais freqüentemente, a partir do quarto mês do transplante. È caracterizada pelo edema persistente na perna ipsilateral ao enxerto;



1.5 Estenose da artéria renal: costuma estar localizada na anastomose ou diretamente após, e os fatores de risco para seu desenvolvimento incluem erros técnicos, lesões do endotélio vascular do doador e angulação de artéria excessivamente longa.



2. Urológicas: são as complicações mais frequentemente observadas em pacientes transplantados, acometendo cerca de 15% dos transplantados. Suas manifestações são as seguintes:



2.1 Obstrução urinária: mais comum no pós-operatório imediato devido a grande quantidade de coágulos na bexiga neste período o que ocasiona o problema. Outras causas são: infarto do ureter, compressão pelo cordão espermático, compressão da extremidade distal ureteral do túnel vesical e angulação do ureter;



2.2 Linfocele e extravasamento de linfa: ocorrem pela insuficiência no ligamento dos vasos linfáticos que circundam a veia e a artéria ilíaca causando extravasamento da linfa para a loja renal ou drenagem da linfa pela ferida operatória ou drenos.