Hemorragia intracraniana

Medicina

23/04/2012

Introdução: a hemorragia intracraniana no período neonatal é de grande importância pela sua incidência, letalidade e sequelas neurológicas, e estão relacionadas essencialmente a três fatores de risco: prematuridade, traumatismo e asfixia perinatal.

Hemorragia preriintraventricular (HPIV): as hemorragias periintraventriculares são características dos RN pré termo, pois o local do sangramento primário é a matriz germinativa. A HPIV é uma lesão que ocorre no RN pré-termo com manos de 34 semanas de idade gestacional, devido a duas alterações: controle do fluxo sanguíneo cerebral e imaturidade da microvasculatura da matriz germinal.

Fisiopatologia: fatores intravasculares, extra vasculares e vasculares contribuem para a gênese da HIC.

Fatores vasculares: estrutura frágil dos vasos e da matriz germinativa, sua vulnerabilidade à agressão hipóxia-isquêmica e necessidade de alto metabolismo oxidativo;

Fatores intravasculares: flutuação do fluxo sanguíneo cerebral (ventilação mecânica), aumento do fluxo sanguíneo cerebral (hipertensão arterial pneumotórax, convulsões, PCA, infusão de coloides, manipulação do RN), ou da pressão venosa central (uso de oxigenação de membrana extracorpórea, insuficiência cardíaca, asfixia e trabalho de parto traumático), diminuição do fluxo sanguíneo cerebral (hipotensão), distúrbios da coagulação;

Fatores extra vasculares: a matriz germinativa encontra-se em local com suporte extra vascular deficiente. 
Classificação de Volpe:
Grau I: hemorragia da matriz germinativa com sangramento ventricular mínimo ou nenhum < 10% da área do ventrículo lateral;
Grau II: hemorragia que ocupa de 10% a 50% da área do ventrículo lateral;
Grau III: hemorragia que ocupa mais de 50% da área do ventrículo lateral geralmente com dilatação (hidrocefalia);
Grau IV: hemorragia parenquimatosa.

Quadro clínico: os sinais e sintomas dependem da gravidade e rapidez da hemorragia. Os casos de gradação I e II geralmente são silenciosos (50%), nos casos mais graves graus III e IV ocorrem comprometimento do estado geral do RN, anemia aguda com queda do hematócrito, abaulamento da fontanela anterior, alteração do nível de consciência associado à hiper ou hipotonia até crises convulsivas, apneia com necessidade de suporte ventilatório.

Diagnóstico: a ultrassonografia transfontanela é o método de escolha na avaliação de neonatos com hemorragia e deve ser realizada de rotina em todo RN com idade gestacional menor que 35 semanas ou menos de 1.500g.

Tratamento: é sintomático manter ventilação efetiva, evitar aspiração e manipulação excessiva, administrar sangue caso seja necessário. Tratar crises convulsivas se presentes, evitar hipotensão e controlar a pressão intracraniana.

Complicação: é a hidrocefalia, que ocorre em 25% dos casos principalmente naqueles com hemorragias graus III e IV.

Prognóstico: o prognóstico das HPIVs depende da gravidade, sendo tanto pior quanto maior o grau de hemorragia. A maioria das crianças com HPIV graus III e IV apresentam sequelas neurológicas em longo prazo; entretanto, aquelas com hemorragias graus I e II em geral apresentam prognóstico favorável, apenas 10% destas apresentaram sequelas graves.

Prevenção: o uso de corticoide antenatal diminui a incidência de HIV, pois promove a maturação da matriz germinal. Vários estudos têm sido realizados, com uso de drogas como fenobarbital, vitamina E, bloqueadores de canais, pancurônio, porém não se tem dado conclusivo sobre a eficácia deste tratamento.