Hepatite B

Medicina

26/03/2012

O vírus da hepatite B (HBV) pertence à família Hepadnaviridae e apresenta três formas distintas: partículas defectivas esféricas, tubulares e o vírion, constituído de envoltório (antígeno de superfície do vírus da hepatite B - HBsAg), nucleocapsídeo (antígeno do core - HBcAg e antígeno e - HBeAg), DNA de cadeia dupla parcial e a enzima polimerase.

A transmissão ocorre por via parenteral, com a presença obrigatória de sangue ou derivados. A transmissão sexual é eficaz, da mesma forma que a materno-fetal, sendo a eficácia definida pelo grau de replicação viral ou pela quantidade de vírions, avaliada pela concentração de DNA-HBV (carga viral) no sangue.

O HBV é detectado em sangue, saliva, leite materno, secreções vaginais, sêmen e líquido ascítico. A transmissão homossexual tem diminuído como consequência da conscientização e das ações efetuadas para controlar a epidemia de AIDS. A transmissão heterossexual responde por mais de um terço dos casos novos nos EUA. A taxa de portadores do HBV varia grandemente no mundo.

A taxa global nos EUA é 0,3%; em partes da África, Filipinas, e Ásia, alcança 20%. O risco de adquirir HBV após acidente com agulhas contaminadas varia de 20%, nos casos em que o paciente era HBsAg-positivo, a 66%, quando o paciente era HBsAg e HBeAg-positivo. Estima-se a existência mundial de 300 milhões de portadores crônicos do vírus da hepatite B (HBV).

A história natural de infecção aguda por HBV varia de acordo com a idade do paciente e o tempo de infecção. Em adultos, 95% dos casos e espontânea na maioria. Cerca de 5% de adultos e 90% de neonatos infectados desenvolvem hepatites crônicas. O período de incubação para HBV varia de 45 a 180 dias. As características clínicas da doença variam consideravelmente.

A icterícia acontece em menos de 10% dos casos em crianças abaixo de cinco anos de idade. Porém, a icterícia se manifesta em 50% de crianças mais velhas e em adultos. Os sintomas incluem anorexia, náusea, vômitos, queixas gripais e fadiga. Achados físicos variam de anormalidades inespecíficas mínimas a icterícia e hepatomegalia e, ocasionalmente, características extra-hepáticas que refletem fenômenos imunológicos, como vasculites, nefrites por imunocomplexos, artrites e poliarterite nodosa.

A maioria dos adultos com infecção por HBV aguda apresenta recuperação total, e cerca de 5%, especialmente os homens, desenvolvem infecção crônica, que é frequentemente assintomática. Dez a 20% desses pacientes podem progredir para cirrose ou câncer hepático. Três fases de replicação viral acontecem durante o curso da infecção por HBV, especialmente em pacientes com hepatites crônicas.

Fase de Alta Replicação: Está associada à presença de HBsAg, HBeAg e HBV DNA. Ocorrem aumentos nas aminotransferases, e, histologicamente, comprova-se a atividade inflamatória moderada. O risco de evolução para cirrose é alto.

Fase de Baixa Replicação: Associada à perda do HBeAg, a diminuição ou a não detecção de concentrações de DNA-HBV. A soroconversão, com aparecimento de anti-HBe, pode indicar diminuição da atividade inflamatória, uma vez que indica diminuição da replicação viral.

Fase Não Replicante: Associada à ausência, a concentrações indetectáveis ou só detectáveis por meio de técnicas ultrassensíveis de marcadores de replicação viral, a inflamação apresenta-se diminuída, e os achados histológicos não são significativos.

O aumento das aminotransferases, especialmente da ALT (TGP), durante a hepatite aguda B, varia de um aumento médio a moderado a um aumento notável, evoluem com graus variados de gravidade da doença aguda, havendo resolução superior a 100 vezes o valor da normalidade. As concentrações de ALT são normalmente mais altas que as de AST.

A concentração de bilirrubina sobe na maioria dos pacientes com infecção aguda. A icterícia clínica manifesta-se em 50% de adultos com concentrações de bilirrubina de 3,0 mg/dL. Concentrações maiores podem acontecer. Uma elevação leve da fosfatase alcalina também é evidente. Em pacientes que desenvolvem insuficiência hepática fulminante, uma queda rápida em ALT e AST (TGO) pode levar à conclusão errônea de que a infecção hepática está se resolvendo, quando, na realidade há perda de hepatócitos.

Aumentos nas concentrações de aminotransferases durante mais de seis meses são indicativos de evolução para a hepatite crônica. O HBV pode determinar uma variedade de doenças hepáticas, incluindo infecção aguda autolimitada, hepatite fulminante, hepatite crônica com progressão para cirrose e falência hepática, hepatocarcinoma e estado de portador crônico assintomático.

Sistemas de antígenos e anticorpos específicos são definidos como marcadores biológicos e sorológicos do HBV e podem ser detectados por testes laboratoriais sorológicos que apresentam alta sensibilidade e especificidade. O HBsAg e a IgM anti-HBc são os principais marcadores em processos de infecção aguda, embora a IgM anti-HBc possa permanecer reativa por alguns meses, em determinados indivíduos, após essa fase.

O HBsAg pode ser detectado em soro e plasma, em períodos de três a 13 semanas após o início da infecção, dependendo da carga viral à qual o indivíduo foi exposto. A concentração máxima anterior ao desenvolvimento dos sintomas pode ser definida por alguns métodos quantitativos ou estimada por métodos semiquantitativos, quando comparada ao valor limite da reação (cut off). Estima-se que de 5 a 10% dos indivíduos infectados apresentem a IgM anti-HBc como único marcador de infecção aguda.

Outro antígeno estrutural, HBeAg, deve ser pesquisado sempre após a confirmação do marcador HBsAg. A detecção do antígeno, que pode ocorrer antes do desenvolvimento dos sintomas, define o grau de infectividade e de replicação viral. A soroconversão para anti-HBe ocorre durante as cinco primeiras semanas da doença, definindo a diminuição da replicação viral e, consequentemente, do grau de infectividade.

A persistência do HBsAg, em concentrações elevadas, da ordem de dez a cem vezes o valor limite, e a presença do HBeAg em análises seriadas, por períodos de até quatro meses, associam-se à evolução para a infecção crônica. Anticorpos contra o HBcAg, da classe IgG, são detectados de 12 a 20 dias após a fase aguda da doença, persistindo por muitos anos. Esses anticorpos podem indicar infecção passada, na ausência de HBsAg, ou infecção crônica, quando associados ao antígeno de superfície.

Alguns estudos demonstram a presença de IgG anti-HBc como único marcador em até 10% dos indivíduos. Esse resultado apresenta diferentes significados que devem ser analisados para determinadas situações:
- Baixas concentrações de IgG anti-HBc, geralmente inferiores a 10 vezes o valor limite, sugerem infecção passada sem replicação viral;
- Altas concentrações de IgG anti-HBc, superiores a 10 vezes o valor limite, sugerem infecção passada com replicação viral indetectável, sendo necessário, nesses casos, o acompanhamento por meio da pesquisa do DNA HBV por PCR qualitativo;
- Valores de IgG anti-HBc próximos ao valor limite sugerem reatividade inespecífica.

Em todos os casos mencionados, deve-se avaliar a necessidade de análises em novas coletas, utilizando-se metodologias de diferentes procedências. A complementação dos resultados, por meio da análise do HBeAg e anti-HBe, deve ser realizada. Porém, a ausência do antígeno nem sempre está associada à diminuição da replicação viral. A não detecção do HBeAg em portadores com elevada replicação viral é possível e associa-se às mutações do DNA HBV na região do pré-core/core.

A detecção do DNA HBV em soro, plasma e tecido hepático auxilia na definição da replicação viral efetiva (indivíduos HBsAg-negativo) e no diagnóstico precoce (crianças nascidas de mães HBsAg-positivo). Após a detecção qualitativa, recomenda-se a análise quantitativa da carga viral (DNA HBV). Essa avaliação apresenta sensibilidade superior a 70% quando comparada à detecção do HBeAg, sendo indicada para a monitorização do tratamento. A pesquisa de anticorpos específicos para o HBsAg é indicada para definir a fase de convalescença e redução drástica da replicação viral, sugerindo imunidade. A recomendação para o diagnóstico laboratorial é a análise de pelo menos duas amostras de material biológico, soro ou plasma, em períodos diferentes, seguindo metodologias tradicionais.