Paralisia Obstétrica do Plexo Braquial

Fisioterapia

28/05/2015

DEFINIÇÃO
Define-se paralisia obstétrica como sendo uma lesão do plexo braquial ao nascimento, onde ocorre traumatismo direto sobre o plexo braquial nas manobras obstétricas, na tração cefálica para desprendimento do ombro e ao executar-se o abaixamento de braço elevado na apresentação cefálica. É definida ainda como a lesão mais severa das extremidades, resultando em um comprometimento do membro superior. A lesão é provocada pelo estiramento dos troncos nervosos ou avulsão radicular.


ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL
O plexo braquial é formado pela união dos ramos ventrais das raízes C5 a C8 e a maior parte do ramo ventral de T1. Os ramos ventrais de C5 e C6 se unem para formar o tronco superior. O ramo ventral de C7 continua como tronco médio, e os ramos ventrais de C8 e T1 juntam-se para formar o tronco inferior. Cada um dos três troncos se divide em anterior e posterior. As divisões posteriores unem-se para formar o fascículo posterior. Já as divisões anteriores dos troncos superior e médio juntam-se para formar o fascículo lateral, e a divisão anterior do tronco inferior prossegue como fascículo medial.


CLASSIFICAÇÃO

A classificação da lesão do plexo braquial é descrita de acordo com as estruturas anatômicas comprometidas. Os recém-nascidos com paralisias obstétricas são classificados em quatro grupos:

Grupo I: Paralisia alta ou de Erb-Duchenne, sendo o nível da lesão nas raízes C5-C6, estando a abdução do ombro, rotação externa e flexão do cotovelo comprometidas, o prognóstico é bom e a recuperação espontânea em torno de 80%.


Grupo II: Paralisia de Erb-Duchenne estendida, além do grupo muscular envolvido no grupo I observa-se a extensão do punho paralisada, sendo o nível lesional nas raízes C5, C6 e C7. Recuperação espontânea em torno de 60% dos casos.


Grupo III: Paralisia total do membro superior, “flailarm”, e o nível lesional em todas as raízes do plexo, C5, C6, C7, C8, T1. Recuperação espontânea do ombro e cotovelo em 30 a 50% dos casos. A função da mão pode ser recuperada em muitos pacientes.


Grupo IV: Paralisia total do membro superior com síndrome de Horner. O pior prognóstico sem cirurgia.
Recomenda-se que a classificação seja aplicada cerca de duas semanas após o parto, tempo no qual as lesões devidas à simples bloqueio de condução começam a se recuperar.

• Paralisia de Erb-Duchenne
A paralisia de Erb-Duchenne refere-se à lesão do nível superior (C5 e C6), é o tipo mais comum de lesão do plexo braquial, correspondendo a 75% dos casos. Estes pacientes mantêm postura em “gorjeta de garçom”, ou seja, adução e rotação interna do braço; extensão e pronação do antebraço, e flexão do punho, sem alterações da sensibilidade tátil e dolorosa no antebraço e mão, bem como fenômenos vasomotores na extremidade.


• Paralisia de Klumpke
A Paralisia de Klumpke, forma clínica muito rara, resulta da lesão do tronco inferior (C8 e T1). A mão, apesar de plégica, mantém a semiflexão das interfalangeanas e extensão das metacarpofalangeanas, flexão do cotovelo, supinação do antebraço e extensão do punho. Há um comprometimento da musculatura intrínseca da mão, flexora do punho e músculo flexor longo dos dedos.


• Paralisia Braquial Total
A lesão de Erb-Klumpke é resultado de uma lesão total (C5, C6, C7, C8 e T1), uma forma mais grave de lesão, pois além de alterações motoras, são observadas alterações sensitivas. Inicialmente, observa-se total plegia do membro, sem postura fixa (braço de boneca de pano).


ETIOLOGIA
Na etiologia das deformidades apresentadas pelo indivíduo com paralisia braquial obstétrica do tipo Erb-Duchenne, associa-se à ação das forças musculares assimétricas ao crescimento ósseo.


Diversos autores associam a etiologia da lesão do plexo braquial como sendo decorrente da tração descendente excessiva da cabeça do úmero durante a tentativa de retirada do feto no parto normal, as quais resultam em danos transitórios ou permanentes do plexo braquial. Porém, outros acreditam ser resultante de má adaptação intrauterina e não deveria ser considerada, à primeira vista, uma evidência de lesão durante o processo do nascimento.


FATORES DE RISCO
Dentre os fatores de risco, podem-se citar as crianças com peso excessivo, apresentação pélvica, tração aplicada à cabeça durante desprendimento do ombro, asfixia perinatal, fratura da diáfise do úmero, subluxação do ombro, desproporção céfalo-pélvica, distócia e a extração a vácuo.


DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagnóstico clínico inicial baseia se na movimentação passiva dolorosa do membro afetado, paralisia flácida, ausência de movimentação ativa correspondente ao local da lesão, perda do padrão flexor do recém-nascido e alterações tróficas da pele. Porém, os exames de imagem, radiografia da coluna cervical e de todo membro afetado, a tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) são úteis para determinar não somente a localização e severidade da lesão, mas também para afastar lesões ósseas associadas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No diagnóstico diferencial deve-se considerar: fratura da diáfise do úmero, epifisiólise de epífise proximal umeral, fraturas de clavícula, osteomielite umeral aguda, artrite séptica de ombro, artrogripose localizada ou generalizada, deformidades ósseas congênitas.


PROGNÓSTICO
Para determinar o prognóstico, considera-se a gravidade e o tipo de paralisia ou nível da lesão, a intervenção fisioterapêutica precoce e os estímulos recebidos pela criança. Em geral, os pacientes com lesão de todo o plexo e da parte inferior do plexo (Klumpke) e aqueles decorrentes de tração, apresentam recuperação mais lenta e incompleta, em relação aos pacientes com lesão da parte superior do plexo.


TRATAMENTO
O tratamento da paralisia braquial obstétrica pode ser realizado com cirurgia para reconstrução do plexo, correção das deformidades secundárias e toxina botulínica do tipo A, além da reabilitação fisioterapêutica.


A fisioterapia tem uma contribuição muito importante na reabilitação da criança com paralisia braquial obstétrica, porém, deve-se respeitar o processo de desenvolvimento neuropsicomotor normal (DNPM) desta criança. Os objetivos fisioterápicos consistem basicamente em: evitar contraturas e aderências; promover estimulação motora e sensorial; manter a amplitude de movimento e treino funcional. Dentre as técnicas que estes profissionais dispõem, pode-se ressaltar a cinesioterapia passiva e ativa, eletroestimulação, estimulação proprioceptiva, hidroterapia e Terapia de Contenção e Indução do Movimento (TCIM), sempre criando melhores condições possíveis para a recuperação da capacidade funcional deste indivíduo.





REFERÊNCIAS

- COELHO, B. B. C. P.; ROCHA, L. O.; GUIMARÃES, É. M. F. Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de contenção e indução do movimento. C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013.


- SILVA, G. R.; JUNIOR, R. A. Síndrome do Desfiladeiro Torácico. LAAF – Liga Acadêmica de Anatomia e Fisiologia, mai. 2015. Disponível em: <http://laafnassau.wix.com/laaf/artigos>. Acesso em 23 maio 2015.


- GHIZONI, M. F.; BERTELLI, J. A.; FEUERSCHUETTE, O. H. M.; SILVA, R. M. Paralisia obstétrica de plexo braquial: revisão da literatura. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, no. 4, de 2010.