Fibrose Cística

Fisioterapia

08/05/2015

Das doenças genéticas que, na maioria dos casos, levam a óbito ainda na infância, a FC é a doença autossômica recessiva mais comum entre os indivíduos caucasianos. Acomete diferentes sistemas do organismo e a intensidade das manifestações é determinada pela mutação genética de base, sendo a apresentação clássica de uma doença pulmonar supurativa e obstrutiva, em que pode estar presente exocrinopatia pancreática e/ou história familiar.


O quadro epidemiológico da doença tem sofrido mudanças marcantes nas últimas três décadas, quando se avaliam os dados dos países desenvolvidos. Na América latina, apenas a partir de 1990, com a criação do registro latino-americano de fibrose cística – REGLAFQ obtiveram-se os primeiros dados epidemiológicos, publicados em 1991. A idade média ao diagnóstico foi de 3,6 anos; a idade média dos afetados vivos foi de 6,4 anos no Brasil, sendo a incidência, segundo o Ministério da Saúde, é de um caso para cada 2.500 nascidos vivos, porém não dispomos de dados epidemiológicos precisos.


Os poucos estudos realizados no país refletem a situação em um pequeno número de afetados de um lugar específico. Uma das maiores barreiras existentes para o diagnóstico é o fato de a doença ser muito pouco conhecida, sendo que boa parte desse conhecimento da classe médica em relação à doença é devida à crença de que a FC seja extremamente rara em nossa população e, portanto, esse diagnóstico nem sempre é o primeiro a ser investigado.


O diagnóstico, apensar de ser difícil, vem aumentando no Brasil. Isto se deve a um maior conhecimento e preocupação relacionada à doença em escolas médicas e também à divulgação para a população em geral, por meio de campanhas de esclarecimentos, como o Dia Nacional de Divulgação e Conscientização da Fibrose Cística, com participação importante de profissionais de saúde e associações do país. O diagnóstico já pode ser feito intra-útero, com o desenvolvimento de modernas técnicas associadas à genética ou no período neonatal, com implantação da triagem neonatal.


A doença sinusal ou pulmonar crônica, insuficiência exócrina pancreática crônica, história familiar positiva, associada a uma ou mais características fenotípicas e/ou screening neonatal positivo e com dosagem de cloro no suor alterada são bases para o diagnóstico. Em locais onde a identificação de mutações é possível, a presença de dois alelos também e suficiente para a comprovação da doença.

As mutações no gene CFTR causam a doença que afeta principalmente o sistema brônquico e o trato gastrointestinal, conferindo aos afetados uma expectativa média de vida em torno de 30 anos. A mutação F508 é a mais comum nos afetados; porém a proporção deste alelo e outras mutações da CFTR varia consideravelmente, dependendo da sua localização geográfica. Podem ser agrupadas em 5 classes funcionais: supressão da síntese de gordura; bloqueio do processamento da matéria; educação na regulação e na condução no canal de cloreto; e redução da quantidade da proteína normal. Por meio do diagnóstico molecular é possível caracterizar as mutações dos indivíduos afetados e a partir disso realizar a triagem populacional, propor métodos de prevenção através do aconselhamento genético, tratamento aos indivíduos relacionando o genótipo com o fenótipo e tratamento clínico.


Apesar da expectativa decorrente da descoberta do gene responsável pela FC, não houve progresso quanto à cura da doença e as infecções pulmonares crônicas continuam como a principal causa de óbito nesses pacientes. A correta caracterização dos patógenos tem implicações na escolha das melhores estratégias de tratamento e de controle da infecção e, consequentemente, impacta na sobrevida e qualidade de vida desses pacientes.


Mesmo com um avanço no conhecimento genético na FC, o teste do suor continua sento o teste específico mais confiável para o diagnóstico da doença. É indicado nos pacientes com história familiar, fenótipo sugestivo, teste de triagem positivo no recém-nascido.


Deveria ser realizado em laboratório para observação das três etapas; estimulação, coleta e análise de suor. Os métodos satisfatórios e aceitos para a dosagem do cloro são: clororímetro, coulométrico e eletrodo íon específico, já os do sódio são: fotometria de chama e eletrodo de íon específico.


A triagem neonatal está tornando-se uma importante ferramenta para diagnóstico da doença, embora ainda existam opiniões contrárias. A redução da mortalidade, a melhora do estado nutricional, a informação dos riscos de uma futura gravidez e a criação de uma oportunidade para uma precoce intervenção na doença pulmonar, antes de danos irreversíveis, são os principais argumentos a favor da triagem neonatal para FC.


Somado os benefícios, um diagnóstico precoce e também um melhor entendimento da doença do ponto de vista clínico e genético. Deve-se considerar que para a implantação de um centro para realizar esses exames vários pré-requisitos são necessários, como uma completa cobertura de outras doenças diagnosticadas pela TNN, como hipotireoidismo e fenilcetonúria, um adequado orçamento financeiro e uma estrutura hospitalar, ambulatorial e laboratorial.
O defeito genético compromete o trato gastrintestinal de várias formas. A insuficiência pancreática compromete 90% dos pacientes, resultando na digestão e absorção inadequadas de macro e micronutrientes, comprometendo o estado nutricional e desencadeando sintomas como dor abdominal, diarreia, distensão abdominal, desnutrição, entre outros. O tratamento da insuficiência pancreática é efetuado por meio da terapia de reposição enzimática. Outras manifestações digestivas são: íleo meconial, síndrome da obstrução intestinal distal (DIOS), colonopatia fibrosante e intuscepção. Os pacientes apresentam alta prevalência de refluxo gastroesofageano, principalmente após o transplante pulmonar. Os pacientes portadores de FC com suficiência pancreática são caracterizados por um curso clínico mais suave, melhor estado nutricional, melhor função pulmonar e diagnóstica mais tardia.


O comprometimento hepatobiliar associado à FC tem ganhado maior importância com o aumento da sobrevida dos pacientes, tornando-se fator limitante da sobrevida. Não se conhece o mecanismo exato da patogênese da doença hepatobiliar, porém se sabe que está relacionado ao defeito da proteína CFTR das células epiteliais biliares.


A avaliação nutricional deve fazer parte das consultas médicas e do nutricionista, com o objetivo de detectar precocemente as falhas no crescimento, permitindo uma intervenção precoce e uma reabilitação apropriada. O suporte nutricional do paciente com FC é fundamental para a diminuição da morbimortalidade e melhora da qualidade de vida. A etiologia da desnutrição é multifatorial, envolvendo a má absorção, anorexia e o maior gasto energético basal durante os períodos de exacerbação da doença pulmonar, além do importante estresse oxidativo.


A alimentação deve respeitar o preconizado para cada faixa etária, com maior requerimento energético e percentual de gordura. Dependendo do estado do paciente, podem ser utilizados suplementos alimentares por via oral ou enteral. A dieta para pacientes FC deve ser livre, sem restrição de gorduras devido ao seu grande valor calórico e comacréscimo de sal.


Alterações do metabolismo de carboidratos é uma complicação frequente e decorrem de alterações cinéticas da secreção de insulina e aumento da resistência insulínica, determinando piora das condições nutricionais e pulmonares. O teste de tolerância oral à glicose (TTOG) é indicado para observar a hiperglicemia que se correlaciona inversamente com o grau de comprometimento nutricional e pulmonar, sugerindo um envolvimento da mesma no início da piora clínica.


As alterações que afetam o sistema osteoarticular, musculoesquelético, do tecido conjuntivo e vascular nos portadores de FC merecem atenção continuada e identificação das suas relações com os fatores genéticos, imunológicos, inflamatórios e infecciosos, próprios dessa patologia. O maior enfoque reumatológico da FC está diretamente relacionado ao déficit do desenvolvimento musculoesquelético, do balanço entre a formação e a reabsorção da massa óssea, a osteopenia/osteoporose e consequentes fraturas e deformidades osteoarticulares. Problemas musculoesqueléticos podem estar diretamente relacionados à fisiopatologia da FC e a complicações terapêuticas, persistência inflamatória com produção de citocinas, ou não terem vinculação com a doença de base. A prevenção desses problemas através da educação dos pacientes e seus familiares, junto à supervisão multidisciplinar, são diferenciais na assistência aos portadores da FC. Hábitos como alimentação adequada, suplementação com cálcio, vitaminas D e K e atividade física são as orientações iniciais para evitarem-se as infecções e permitir-se adequada construção musculoesquelética.
Limitações na realização de AVDs estão relacionadas ao comprometimento do estado nutricional e disfunção do músculo esquelético, mas podem ser também explicadas por limitação ventilatória e pela extensão da doença pulmonar e do genótipo da FC. Testes de avaliação física com subsequente desenvolvimento de programas de treinamento individualizados proporcionam à esses pacientes oportunidade única de atingirem os resultados bem reconhecidos do exercício.


A doença pulmonar FC é caracterizada por acúmulo de secreção espessa e purulenta, infecções respiratórias recorrentes, perda progressiva da função pulmonar e clearance mucociliar diminuído. Infecções crônicas e progressivas levam à bronquiectasias, podendo haver ulcerações, abscessos e destruição do parênquima.


A rinossinusite crônica e a popipose nasossinusal são as principais manifestações otorrinolaringológicas da FC. As bactérias mais encontradas nos seios paranasais desses pacientes são: Pseidomas aeruginosa, Staphylolocus aureus e Haemophilus influenziae. Tosse, obstrução nasal, rinorréia, gota pós-nasal, anosmia, halitose, cefaleia, edema de mucosa nasal, popilose nasossinusal e rinorréia purulenta são alguns dos sintomas. Durante o diagnóstico por imagem, através da tomografia computadorizada pode observar opacificação maxilo-etmoidal, medicalização da parede lateral do nariz, agenesia d seio frontal e sinais de polipose nasossinusal. Como forma de tratamento é indicado antibioticoterapia para sinusite crônica e corticoide tópico nasal ou sistêmico para polipose. Menos de 10% necessitam de tratamento cirúrgico.


Na última década, o transplante pulmonar tornou-se uma opção terapêutica para pacientes FC com doença pulmonar no estágio final. A taxa de sobrevida nos grandes centros é de 85% com 1 ano e 67% com 2 anos para pacientes que receberam transplante duplo. Morte nos primeiros 6 meses após o transplante foi predominantemente devida à infecção, enquanto as tardias foram por bronquiolite obliterante, mas 59% dos pacientes após 2 anos não tinham bronquiolite obliterante significativa. Rejeição aguda é comumente vista nos primeiros 3 a 6 meses pós-transplante.


Independentemente de apresentarem hipoxemia, quase todos os pacientes com FC apresentam dedos hipocráticos (em baqueta de tambor). Menos frequentemente ocorre uma osteo artropatia hipertrófica, provavelmente relacionada com fenômenos imunológicos crônicos no nível de grandes articulações. A esterilidade é outra manifestação marcante nos fibrocísticos: atinge mais de 95% dos homens e pelo menos 60% das mulheres.


Sem tratamento, a maioria dos pacientes com FC morrem na infância. Até o momento não existe cura para a enfermidade e o acompanhamento do doente, idealmente, envolve a equipe multiprofissional. A adequação do estado nutricional associada à fisioterapia respiratória e ao uso de mucolíticos, anti-inflamatórios, broncodilatadores e, sobretudo, antibioticoterapia agressiva tem melhorado a qualidade e prolongado a expectativa de vida dos pacientes. Pacientes tratados em serviços especializados têm infecção pulmonar menos grave e apresentam maior ganho de peso. Centros que introduziram programas coordenados de controle e de tratamento padronizado obtiveram um grande aumento na sobrevida de seus pacientes. A fisioterapia possui inúmeras técnicas com o objetivo de promover a higiene brônquica e prevenir a inflamação das paredes dos brônquios, diminuindo a obstrução ao fluxo aéreo e melhorando a distribuição da ventilação, além de manter um regime diário de atividade física.

Referências Bibliográficas


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