Síndrome da cauda equina - Tratamento Fisioterapêutico

Fisioterapia

11/10/2014

  A lombalgia é a doença mais comum tratada pelo profissional fisioterapeuta, porém, um balanço feito dos últimos 25 anos, mostra que apenas 20% das pessoas que sofrem de lombalgia procuram auxílio médico. (Information Services Division [ISD], 2003; Mandiakis & Gray, 2000 apud Ferguson, 2010)

  Antigamente era bem controlada a indicação ao fisioterapeuta de pessoas com lombalgia, mas recentemente o Sistema Nacional de Saúde (SNS) contestou isso, proporcionando ao paciente a introdução e auto-indicação na fisioterapia. (Holdsworth & Webster, 2004 apud Ferguson, 2010)

  O resultado da auto-indicação do paciente faz com que o fisioterapeuta se depare com tipos de lombalgia que necessitam de uma maior atenção médica e com urgência, um grande exemplo desse tipo de lombalgia, é a Síndrome da Cauda Equina (SCE). (Ferguson, 2010)

 Anatomia, Estrutura e Epidemiologia da SCE

   A cauda equina está localizada na parte distal da medula espinal, que é chamada cone medular. A cauda equina é basicamente uma coleção de raízes nervosas. (Dawodu et al., 2003 apud Ferguson, 2010)

  Os nervos periféricos da cauda equina são responsáveis pela função motora e sensorial dos MMII, sensibilidade do períneo e órgãos genitais e funções voluntárias e involuntárias que são importantes para a micção e função sexual.  (Nascone et al., 1999 apud Ferguson, 2010)

  A SCE ocorre devido a uma compressão de suas raízes nervosas devido à diminuição da dimensão do canal vertebral. (Rydevik, 1993 apud Ferguson, 2010)

  Havendo uma compressão prolongada dos nervos da cauda equina, o indivíduo pode ter suas funções uroginecológicas comprometidas de maneira permanente. (Kennedy et al., 2000; Shapiro, 2000 apud Ferguson, 2010)

  Essa síndrome é raramente detectada, porém quando isso acontece, ela é considerada uma emergência cirúrgica. (Ahn et al., 2000 apud Ferguson, 2010)

 Causas da Síndrome da Cauda Equina

   A causa mais comum da SCE é a hérnia de disco lombar, porém pode também ser causada por injúria traumática, invasão matastásica, schwannoma, meningite pneumocócica, doença de Paget e ganchos laminares. (Kennedy et al., 2000; Patel, 2002 apud Ferguson, 2010)

  Ainda existem controvérsias da relação entre a SCE com a lombalgia, porém em 70% dos casos de SCE os pacientes apresentam uma história recente de lombalgia. (Patel, 2002; Shapiro, 2000 apud Ferguson, 2010)

 Quem adquire a SCE?

   Um estudo realizado com 322 pacientes com SCE, onde 58% eram homens, com idade entre 20 e 69 anos. Assim: 69% tiveram início súbito de SCE; 82% tiveram lombalgia crônica por pelo menos 3 anos antes do aparecimento da síndrome e 62% dos casos tinham relação com traumas. (Ferguson, 2010)

Principais Sintomas

• Anestesia em sela
• Aumento da frequência da micção
• Retenção urinária
• Perda do controle dos esfíncteres

 

Geralmente, o sintoma inicial é o aumento da frequência de urina, em seguida ocorre a retenção urinária, devido a compressão do controle neural da bexiga, ocorre também uma incontinência, pela perda do controle vesical e por último a anestesia em sela. Essa ordem é bastante comum, porém não é exata. (Gleave & MacFarlane, 2002; Henriques et al., 2001; Kennedy et al., 2000; Patel, 2002; Rydevik, 1993; Shapiro, 2000 apud Ferguson, 2010)

 Momento ideal para cirurgia

   Um paciente diagnosticado com SCE deve ser submetido à cirurgia dentro de 48h após seu diagnóstico. A intervenção cirúrgica precoce deve acontecer devido a diminuição das funções sensoriais, motoras e esfíncteres, que devido a demora pode haver uma grande evolução contribuindo para a diminuição da função neurológica total. (Ahn et al., 2000; Gleave MacFarlane, 2002; Henriques, 2001; Kennedy et al., 2000; Shapiro, 2000 apud Ferguson, 2010)

 Reabilitação Terapêutica Inicial

   Na reabilitação inicial, o foco mais importante é diminuir os efeitos do neurotrauma e da imobilização, podendo durar vários dias ou semanas. Um fato muito importante do início da reabilitação é prevenir complicações secundárias. (Umphred, 2009)

  Todo e qualquer problema identificado no exame, deve ter uma meta específica a curto e longo prazo. A reavaliação deve ser feita continuamente, alterando assim as metas propostas. Em todos os objetivos, devem estar em cooperação a equipe de tratamento, o paciente e o cuidador, sempre visando a real necessidade e situação do ambiente doméstico. (Umphred, 2009)

  Na determinação das metas, deve-se levar em consideração a idade, tipo físico, lesões associadas, pré-morbidade, lesão ortopédica adicional, capacidade cognitiva, condição psicossocial, espasticidade, resistência, força, amplitude de movimento (ADM), recursos financeiros e motivação. (Umphred, 2009)

  Fazem parte das metas funcionais o banho, mobilidade no leito, controle de bexiga e intestino, comunicação, controle/acesso ao ambiente, alimentação, capacidade de vestir-se, gerenciamento da casa, ADM/posicionamento, cuidado com a pele, transferências, transporte/direção, gerenciamento e mobilidade na cadeira de rodas. (Umphred, 2009)

  Um teste que pode ser feito para identificar a anestesia em sela que ocorre na SCE é o teste dos dermátomos da coluna lombar, que são avaliados através da sensibilidade ao toque suave sobre a região que será examinada. O resultado comum do teste é perda ou redução da sensibilidade, o que indica lesão da raiz de um nervo ou de todo o nervo espinal. (Scifers, 2008)

Dermátomos da Coluna Lombar

Raiz Nervosa	Dermátomo
L1	Região superior e lateral do quadril e virilha
L2	Superfície anterior da coxa
L3	Região patelar
L4	Parte inferior do joelho, região medial da perna e arco medial
L5	Dorso do pé e parte lateral da perna
S1	Região lateral do pé e parte posterior da perna
S2	Região poplítea e posterior da coxa

Reabilitação e prevenção de complicações

   Pneumonia/Atelectasia: Fisioterapia respiratória utilizando percussão, vibração, drenagem postural, mobilização do paciente, exercícios inspiratórios. (Umphred, 2009)

  Trombose Venosa Profunda (TVP): Mobilização precoce e ADM para prevenção, massagem centrípeta para prevenção, meias de compressão, perda de peso e exercício, evitar vestuários que constringem o corpo. (Umphred, 2009)

  Úlceras de pressão: Irrigação e hidroterapia, curativos especiais e eletroterapia. Mudanças de decúbito: posicionamento em prono, supino, decúbito lateral esquerdo e direito, semiprono e semissupino. (Umphred, 2009)

  Umidade: Barreiras de proteção em forma de unguentos e pós, estabelecer programas de reeducação intestinal e da bexiga (fortalecimento do períneo), educar para melhorar a higiene e refinar as habilidades de AVD. (Umphred, 2009)

  Espasticidade: Alongamento prolongado, posicionamento/imobilização inibitória, crioterapia, exercícios de sustentação de peso e terapia aquática. (Umphred, 2009)

  Flacidez: Posicionamento para melhorar suporte postural, educação para proteção da pele, órtese e imobilização para manter a integridade articular. (Umphred, 2009)

  Dor: Restauração do alinhamento e da postura adequada, modalidades elétricas e térmicas, realização de terapia manual e melhora dos padrões de movimento. (Umphred, 2009)

  Contraturas: Uso funcional da ADM da extremidade, engessar ou imobilizar, atingir e manter alinhamento postural ideal. Alongamento de ísquiostibiais e extensores paravertebrais, para fornecer estabilidade para o equilíbrio nas posições sentadas com MMII flexionados ou estendidos, eficiência das transferências e gerenciamento do intestino e da bexiga. (Umphred, 2009)

  Ossificação heterotrópica (OH): Manter a ADM disponível, evitar alongamento vigoroso durante o estágio inflamatório, atingir e manter posicionamento ideal na cadeira de rodas. (Umphred, 2009)

  Osteoporose e alterações degenerativas da articulação: Técnicas de sustentação de peso. (Umphred, 2009)

  Deformidades vertebrais: Restauração do alinhamento postural, atividade assimétricas repetitivas devem ser evitadas, controle da espasticidade. (Umphred, 2009)

 

REFERÊNCIAS:

FERGUSON, F. – Dor lombar: Desafios clínicos | Pontos principais | Estudos de caso – Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

UMPHRED, D.A. – Reabilitação Neurológica – Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

SCIFERS, J.R. – Testes para avaliação neurológica: Guia Fotográfico – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.