ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NAS FRATURAS TRANSTROCANTÉRICAS NA TERCEIRA IDADE

Fisioterapia

09/10/2014

ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NAS FRATURAS TRANSTROCANTÉRICAS NA TERCEIRA IDADE: UMA REVISÃO DE LITERATURA

1  INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa no Brasil vem ocorrendo de forma bastante acelerada. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), até o ano de 2025 o Brasil será o sexto país do mundo com o maior número de indivíduos idosos, isto é, com mais de 32 milhões de habitantes acima de 60 anos (PAVARINI et al., 2005). As questões relativas à terceira idade têm crescido em importância ultimamente, uma vez que o envelhecimento da população é um fenômeno global, que traz importantes repercussões nos campos social e econômico, especialmente em países em desenvolvimento (MONTEIRO; FARO, 2006).

De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), cresce a participação relativa da população com 65 anos ou mais, que era de 4,8% em 1991, passando a 5,9% em 2000 e chegando a 7,4% em 2010. O envelhecimento é um processo que provoca alterações e desgastes em vários sistemas funcionais, que ocorrem de forma progressiva e irreversível (FIEDLER; PERES, 2008). Durante o envelhecimento biológico todas as estruturas que fazem parte do aparelho locomotor são afetadas, havendo modificações na estrutura óssea, nos músculos e nas articulações do corpo humano (REIS et al., 2008).  Essas mudanças naturais que ocorrem podem levar a limitações funcionais associadas a afecções agudas ou crônicas, tornando os idosos mais suscetíveis aos riscos ambientais, e consequentemente a ocorrência de quedas e fraturas (CANDELORO; SILVA, 2008).

Alterações como osteoporose, acuidade visual diminuída, fraqueza muscular, diminuição de equilíbrio, doenças neurológicas, cardiovasculares e deformidades osteomioarticulares, são fatores que contribuem para a alta incidência de fraturas de fêmur (BENTO et al., 2011; MUNIZ et al., 2007). Pessoas de todas as idades apresentam risco de sofrer queda. Porém, para os idosos, elas possuem um significado muito relevante, pois podem leva-lo à incapacidade, injúria e morte (FABRICIO et al., 2004). Nesse sentido, as fraturas, em idosos, ocupam um papel de grande importância, tanto pela sua frequência, quanto pela sua gravidade, visto que levam ao aumento da dependência e da mortalidade de aproximadamente 50%, em um ano (MESQUITA et al., 2009).

A fratura do fêmur proximal pode ser intracapsular ou extracapsular. No primeiro tipo estão às fraturas do colo femoral e no segundo as fraturas transtrocanterianas, sendo que ambas decorrem de traumas de baixa energia, como quedas. O grande aumento de incidência destas fraturas na faixa etária acima dos 65 anos deve-se principalmente à instalação da osteoporose e quedas (SAKAKI et al., 2004). Para a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT, 2007), as fraturas transtrocantéricas são extracapsulares e ocorrem entre o grande e o pequeno trocânter. Perfazem um quarto das fraturas do quadril e incidem mais comumente no idoso mais velho.

O tratamento da maioria destas fraturas é cirúrgico, sendo utilizados vários métodos de osteossíntese com o objetivo de proporcionar uma fixação rígida e segura, permitindo um início da marcha precoce (SAKAKI et al., 2004). A fisioterapia é o campo de atuação profissional cujo objeto de trabalho é o movimento humano e, através dele, intervém em todos os níveis em que possa se expressar, seja, prevenindo distúrbios que afetem o movimento, bem como recuperando um prejuízo sobre uma função ou mesmo adaptando o movimento prejudicado (HARGREAVES, 2006 apud MESQUITA et al., 2009). Com o aumento da expectativa de vida e consequentemente com a maior proporção de idosos na população, observa-se a importância de ações reabilitadoras e preventivas, no sentido de amenizar o sofrimento e acelerar o processo de cura destes pacientes. Os recursos de uso fisioterapêutico são apontados como forma de tratamento para tal, de maneira segura, efetiva e de baixo custo, não desmerecendo os cuidados que devem ser prestados pela equipe multidisciplinar treinada.

Desta forma, justifica-se investigar a atuação da fisioterapia e seus efeitos no tratamento. Assim, o objetivo deste trabalho foi discutir a intervenção fisioterapêutica nas fraturas transtrocanterianas em idosos, através de uma revisão da literatura.

2  MÉTODOLOGIA

 

Este estudo consiste em uma revisão de literatura, a amostra foi constituída por artigos publicados nos idiomas pré-estabelecidos (inglês e português), encontrados em bibliotecas virtuais de acesso gratuito, bem como livros-texto sobre a temática “fraturas transtrocantéricas na terceira idade e tratamento fisioterapêutico”.

Foram analisados materiais encontrados no período 1992 a 2012, que se referiam as seguintes palavras-chave: “fraturas transtrocantéricas”, “fraturas em idosos’’ “tratamento fisioterapêutico” e os equivalentes a língua inglesa “femoral fractures” e “physical therapy”.

Foram excluídos desta pesquisa o material encontrado que discorriam a respeito de técnicas cirúrgicas e outras formas de tratamento não relacionadas à fisioterapia.

3 REVISÃO DE LITERATURA

Fraturas transtrocantéricas


O conhecimento das fraturas do fêmur é imprescindível ao fisioterapeuta, pois com ele o mesmo se torna apto a ministrar o tratamento de forma adequada visando uma recuperação rápida e eficiente do paciente (VIERIRA, et al., 2002).

Existem diferentes tipos de fraturas que podem acometer o fêmur, de onde destacamos as mais comuns que são: de cabeça, de colo, diáfise femoral, fratura intertrocantérica e fratura subtrocantérica (VIERIRA, et al., 2002).

As fraturas trocanterianas em geral são extracapsulares, ricamente vascularizada, no qual sempre consolida, isto poderia fazer supor que o tratamento não cirúrgico seria ideal, não fosse à alta incidência de complicações clinicas pela imobilidade no leito e funcionais pelas alterações anatômicas do fêmur proximal (HEBERT; XAVIER, 2003).

Segundo a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT, 2007), as fraturas transtrocantéricas são extracapsulares e ocorrem entre o grande e o pequeno trocânter. Perfazem um quarto das fraturas do quadril e incidem mais comumente no idoso mais velho.

De acordo com SISK (1998), nas fraturas transtrocanterianas há diversas propostas de classificação, sendo a de Tronzo, a mais utilizada, uma divisão em cinco tipos de fratura, de acordo com a redução necessária:

Tipo 1: fraturas incompletas.

Tipo 2: fraturas não cominutivas, com ou sem deslocamento, nas quais ambos os trocânteres estão fraturados.

Tipo 3: fraturas onde o fragmento do pequeno trocânter é maior.

Tipo 4: fraturas cominutivas com deslocamento dos dois fragmentos principais.

Tipo 5: fraturas com obliqüidade inversa à linha de fratura.

A terminologia descritiva do sistema da Othopaedic Trauma Association (OTA, 1996) teve como modelo o sistema da AO/ASIF. Segundo o sistema de classificação alfanumérico da OTA, as fraturas transtrocantéricas do quadril são do tipo 31A.

Essas fraturas são divididas em três grupos, e cada grupo é adicionalmente subdividido em subgrupos, com base na obliquidade na linha de fratura e no grau de cominuição que descreve:

As fraturas do grupo 1 são fraturas simples (em duas partes), com a típica linha de fratura oblíqua expandindo-se do grande trocânter até a cortical medial; a cortical lateral do trocânter maior permanece intacta.

As fraturas do grupo 2 são aquelas cominuídas, apresentando um fragmento posteromedial, ainda assim, a cortical lateral do trocânter maior continua intacta. As fraturas desse grupo geralmente são instáveis, dependendo do tamanho do fragmento medial.

As fraturas do grupo 3 são aquelas nas quais a linha de fratura atravessa as corticais medial e lateral; esse grupo inclui o padrão das fraturas oblíquas reversas.

Vários estudos documentaram reprodutibilidade insatisfatória dos resultados com base nos diversos sistemas de classificação das fraturas transtrocantéricas (JUNIOR, 2010).

Essas fraturas são o resultado de forças diretas e indiretas envolvendo o fêmur proximal. Geralmente estão associadas a quedas, mas forças aplicadas indiretamente pelos músculos circundantes também desempenham um papel definido, embora seja difícil de quantificar (DANI; AZEVEDO, 2006).

Cerca de metade dos idosos torna-se incapaz de deambular e um quarto necessita de cuidado domiciliar prolongado, quando são afetados por este tipo de fratura (BENTO et al., 2011).

Embora a maioria dos pacientes idosos com fraturas transtrocanterianas não sofra outras lesões, 7% a 15% têm fraturas associadas. Os ossos comumente afetados incluem os mais suscetíveis a osteopenia: o rádio distal, úmero proximal, costelas, púbis e coluna vertebral (DANI; AZEVEDO, 2006).

O diagnóstico clínico não costuma ser difícil. O paciente apresenta dor local e impotência funcional, associado ao encurtamento do membro fraturado e em atitude de rotação externa. Não raramente, observa-se hematoma sobre o grande trocânter (DANI; AZEVEDO, 2006).

A incidência deste tipo de fratura foi observada nos estudos de Cunha et al.(2006), no qual analisaram, 190 pacientes (142 mulheres e 48 homens, com a média de idade de 79 anos) provenientes do Estado de Minas Gerais, internados com fratura da extremidade proximal do fêmur na enfermaria ortopédica do Hospital dos Servidores, onde a incidência de fraturas transtrocanterianas foi de 50%.

A pesquisa realizado por Muniz et al. (2007), também apontou a alta incidência da fratura tipo transtrocanterianas com 52 pacientes (58,43%), e de colo de fêmur com 34 (38,20%) dos casos. Principais causas de fraturas de fêmur em idosos

O crescente envelhecimento da população brasileira tem exigido dos pesquisadores a realização de investigações que contribuam para a identificação dos problemas em relação às pessoas com 60 anos ou mais de idade, com o objetivo de facilitar a implantação e implementação de políticas voltadas para essa faixa etária (BARBOSA et al., 2001).

No Brasil, a população idosa não tem sido considerada prioridade nos estudos, e poucos deles é referente à questão das sequelas e da qualidade de vida pós-evento traumático (MONTEIRO et al., 2010).

Conforme a literatura revisada, as quedas são responsáveis por 80% de todas as lesões em idosos, e a grande maioria das fraturas é decorrente de queda (SAKAKI et al., 2004; FABRICIO et al., 2004; MENEZES, et al., 2007; MUNIZ et al., 2007; CHIKUDE et al., 2007; MONTEIRO, et al., 2010; BENTO et al., 2011).

Sakaki et al. (2004), referem em seu estudo de revisão literária ter encontrado que a fratura de fêmur proximal é uma causa comum e importante de mortalidade e perda funcional. A incidência desse tipo de fratura aumenta com a idade devido ao aumento no número de quedas associado a uma prevalência de osteoporose. Muniz, et al.(2007) constataram que em relação ao mecanismo de fratura, houve predominância de traumas como a queda da própria altura 89,8%. Brito e Costa (2001) relata que as fraturas em idosos são resultado de 5% a 10% das quedas. Quando investigadas, 90% delas são resultado de uma queda e, quase invariavelmente, as pessoas são hospitalizadas, com a maioria sofrendo intervenção cirúrgica. Chikude et al. (2007) referem que pessoas do sexo feminino apresentam sobrevida mais longa e são mais acometidas por quedas que ocasionam fraturas principalmente devido a osteoporose.

A literatura cientifica também descreve diversos fatores de risco para quedas em idosos, seguidos ou não de fratura, são eles: demência, comprometimento da marcha, desequilíbrio, aumento do tônus muscular, acuidade visual diminuída, fraqueza muscular, doenças neurológicas e cardiovasculares, deformidades osteomioarticulares entre outros (BENTO et al., 2011; MONTEIRO, et al., 2010; MUNIZ et al., 2007; FABRICIO et al.,2004; CARVALHO, et al., 2002).

As fraturas osteoporóticas de fêmur proximal trazem graves consequências quanto à morbimortalidade e à qualidade de vida, mas desconhece-se este impacto no Brasil (FARIAS et al., 2005; FORTES et al., 2008). O estudo realizado por Fortes et al. (2008) teve como principal objetivo conhecer a morbimortalidade decorrente deste tipo de fraturas em idosos na cidade de São Paulo. Os resultados do presente estudo demonstram o impacto deste tipo de fraturas sobre a mortalidade e a capacidade funcional é enorme. Atuação da fisioterapia na terceira idade

O tratamento da maioria das fraturas de fêmur é cirúrgico. A cirurgia visa à redução e fixação estável da fratura, utilizando os mais variados métodos de osteossíntese, diminuindo as incidências de morbidade e mortalidade (SAKAKI et al., 2004; BENTO et al., 2011). Durante a pesquisa foram observados que existem vários trabalhos relacionados diretamente com tratamento de fratura do fêmur à técnica cirúrgica utilizada, entretanto, não foram levados em consideração tratamentos médicos voltados para a temática, como cirurgias, efeitos farmacológicos e outros que não estão relacionados ao tratamento fisioterapêutico.

A fisioterapia é o campo de atuação profissional cujo objeto de trabalho é o movimento humano e, através dele, intervém em todos os níveis em que possa se expressar, seja, prevenindo distúrbios que afetem o movimento, bem como recuperando um prejuízo sobre uma função ou mesmo adaptando o movimento prejudicado. As intervenções dependem do quadro apresentado durante a avaliação físico-funcional sendo de fundamental importância, a adesão do paciente, família e cuidadores em todo o processo (MESQUITA, et al., 2009).

Neste mesmo contexto os autores Montenegro e Silva (2007) descrevem que as intervenções dependem do quadro apresentado durante a avaliação físico-funcional sendo de fundamental importância, a adesão do paciente, família e cuidadores em todo o processo de reabilitação. Segundo Maxey e Magnusson (2003), o papel específico do fisioterapeuta na equipe da reabilitação está relacionado com a componente funcional do paciente. Com base na avaliação da história clínica e na avaliação funcional, o fisioterapeuta analisa as capacidades e limitações do paciente e desenvolve um plano de tratamento.

O tratamento fisioterápico é indicado na prevenção de complicações das fraturas e na reabilitação do paciente, seja aquele que vai ser submetido ao tratamento conservador, ou cirúrgico (BENTO et al., 2011).Os objetivos principais para a realização do tratamento fisioterapêutico visam o alívio da dor, redução de edema, manter ou restaurar a amplitude de movimento das articulações, preservar a velocidade de consolidação da fratura pela atividade e o retorno do paciente as suas funções o mais rapidamente possível, e o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente após a cirurgia, para que os resultados sejam percebidos mais rápido. (SANTOS et al. 2007).

Neste mesmo contexto Hoppenfeld (2001) corrobora com as idéias dos autores citados anteriormente, descrevendo que o objetivo da fisioterapia é fazer com que o paciente retorne a sua vida sem que haja dificuldades de locomoção. Para isso tem que haver um realinhamento para restaurar a rotação e comprimento do membro, melhorar a estabilidade, restaurar e manter completa a amplitude de movimento do joelho e quadril, fortalecimento muscular principalmente do quadríceps e isquiostibiais e restaurar o padrão de marcha normal.

A reabilitação visa à preservação da função através de medidas preventivas tendo ainda como objetivo diminuir o comprometimento imposto por incapacidades, promovendo um modo de vida mais saudável e adaptando o indivíduo de forma a propiciar uma melhor qualidade de vida (GUIMARÃES et al., 2004). Para Mesquita et al. (2009) a prescrição de exercícios físicos para prevenção de quedas, manutenção ou ganho de equilíbrio no idoso é importante para obtenção de fortalecimento da musculatura abdominal e lombar, principalmente, além da musculatura dos membros inferiores.

Os autores Maxey e Magnussom (2003) descrevem que o processo de reabilitação nas fraturas do fêmur pode ser descrito em três fases: a hospitalar, a de cuidados domiciliares e a ambulatorial. É fundamental para uma boa reabilitação tentar readquirir o máximo possível do arco normal do movimento que está afetado. A fisioterapia durante o período hospitalar tem o objetivo de prevenir complicações respiratórias, cardiovasculares, dérmicas e osteomioarticulares, promover orientações quanto ao pós-operatório e estimular o retorno às atividades de vida diária, desta forma melhorando a qualidade de vida do paciente (MUNIZ et al., 2007).

Antes de iniciar o tratamento fisioterapêutico, geralmente o paciente permanece durante alguns dias em tração cutânea a espera da estabilização de seus sinais vitais ou dos resultados das analises clinicas, radiográficas e outras explorações previas a intervenção cirúrgica. Durante esse período, serão ensinados exercícios respiratórios, isométricos e isotônicos da extremidade sã, além de prevenir as sequelas da imobilidade (SERRA, et al, 2001).

Muniz et al.(2007) citam em seu artigo algumas condutas fisioterápicas realizadas durante a internação, com destaque para: mobilizações passivas, exercícios ativo-assistidos e ativos, exercícios resistidos, exercícios metabólicos, técnicas respiratórias de reexpansão e desobstrução, transferências e tomadas de peso, treino de equilíbrio, prescrição de muletas. Tais autores constataram neste estudo que, 34 pacientes (38,20%) não realizaram fisioterapia e 55 (61,80%) realizaram. O número de sessões por paciente variou de 1 a 63, com média de 5,52 terapias por paciente. O tratamento fisioterapêutico era realizado uma vez ao dia e somente após o encaminhamento médico.

Martimbianco et al. (2008) tiveram como objetivo principal analisar o tratamento fisioterapêutico na fratura de quadril e a influência do treinamento proprioceptivo no processo de reabilitação. Tal estudo conclui que o processo de reabilitação de fraturas principalmente em idosos, apresenta como principais intervenções o ganho de força muscular, e os treinos de marcha, funcionalidades e equilíbrio.

Lustosa e Bastos (2009) tiveram como objetivo principal discutir, por meio de uma revisão da literatura, quais os tratamentos mais indicados, cirúrgico ou conservador, no caso das fraturas proximais do fêmur em idosos. Após a análise dos estudos encontrados, pode-se afirmar que não existe um tratamento específico para as fraturas proximais do fêmur em idosos. Os resultados demonstraram que o tratamento cirúrgico, acompanhado por uma equipe de profissionais de saúde, pode promover uma reabilitação mais efetiva e minimizar o agravamento da condição de saúde do idoso. O tratamento fisioterápico é indicado na prevenção de complicações das fraturas e na reabilitação do paciente, seja aquele que vai ser submetido ao tratamento conservador ou ao cirúrgico. Os objetivos incluem acelerar o retorno funcional dos indivíduos acometidos e evitar possíveis complicações. No entanto, não existe consenso em qual a melhor abordagem e os melhores resultados da intervenção fisioterapêutica.

Handoll et al.(2007), realizaram uma revisão sistemática contendo 13 estudos distintos que envolviam pacientes idosos, com fratura do fêmur proximal, cujo o objetivo foi observar os efeitos das estratégias de tratamento no pós- operatório. Os autores observaram que, a descarga de peso associado ao tratamento fisioterápico proporcionou uma maior mobilidade e equilíbrio. Entre os exercícios realizados, o fortalecimento do músculo quadríceps e o treino de marcha ofereceram maiores benefícios na mobilidade e no equilíbrio. Os autores deste estudo discutiram que, a variabilidade dos exercícios fisioterápicos parece ter sido um fator positivo no tratamento, devido às diferenças físicas e funcionais entre os pacientes. Outro fator que pareceu influenciar nos resultados foi a resposta cognitiva e emocional que é um fenômeno de grande variabilidade nesse tipo de população.

A fisioterapia também pode atuar na prevenção de fraturas nesta população. Acredita-se que o exercício físico atue como forma de prevenção e reabilitação da saúde do idoso. (MESQUITA, et al., 2004; KURA et al., 2004; CAROMANO et al., 2001).

Segundo Lacourt e Marini (2005) programas direcionados de treinamento físico podem diminuir os efeitos do envelhecimento sobre a função muscular, minimizando as limitações funcionais e, consequentemente, melhorando a qualidade de vida da população idosa.

Portanto, é de fundamental importância a realização de ações que diminuam esses fatores, visando à prevenção de fraturas.

A avaliação do ambiente domiciliar e a realização de adaptações de suas residências, são fundamentais. As ações e adaptações mais recomendadas são: usar sapatos apropriados e dispositivos de apoio para marcha (bengala, muleta, andador); evitar cadeiras muito baixas, camas muito altas, guardar itens pessoais e objetos mais usados no nível do olhar. Quanto às adaptações nas residências: retirar tapetes soltos, cordões e fios do assoalho; consertar tacos soltos e bordas soltas de carpetes e não encerar pisos; substituir ou consertar móveis instáveis; instalar corrimãos nas escadas e faixas nas bordas dos degraus; providenciar iluminação adequada para a noite. No banheiro, instalar vaso sanitário mais alto, as barras de apoio próximas à banheira, ao chuveiro e ao vaso sanitário. Os capachos e tapetes devem ser antiderrapantes. Na parte externa da residência, consertar calçadas e degraus quebrados, limpar caminhos e remover entulhos, instalar corrimãos em escadas e rampas, instalar iluminação adequada nas calçadas, portas e escadas (BARBOSA et al., 2001).

A maioria dos materiais revisados sobre a atuação fisioterapêutica nas fraturas transtrocanterianas sugere que a fisioterapia é importante para a recuperação, porém, poucos estudos encontrados neste trabalho foram descritos com uma boa metodologia para comprovar a real eficácia do tratamento fisioterápico nessa população. CONCLUSÃO


Com o crescimento da população idosa no Brasil, o profissional fisioterapeuta deve buscar um melhor conhecimento, pois sua atuação é de extrema importância na recuperação e melhora da funcionalidade desses indivíduos após o evento da fratura. De acordo com os nossos dados, as limitações encontradas foram principalmente as seguintes: falta de padronização principalmente no item localização da fratura e bibliografia escassa relacionando a fisioterapia em idosos com fraturas transtrocantéricas.

Porém constatou-se a importância da prevenção dos fatores que comprometem a integridade do fêmur que representa a principal causa de fraturas do fêmur nessa faixa etária. Alguns dos estudos incluídos apresentaram baixa qualidade metodológica, dificultando a comparação entre os mesmos e a conclusão de evidências que comprovassem a eficácia das intervenções. Sendo assim, são necessários mais estudos científicos designados a esta população, visando à prevenção e o tratamento fisioterapêutico em idosos com fraturas transtrocantéricas.



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http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/femur/frat_femurAcesso em: 21.10.12CONCLUSÃO

Com o crescimento da população idosa no Brasil, o profissional fisioterapeuta deve buscar um melhor conhecimento, pois sua atuação é de extrema importância na recuperação e melhora da funcionalidade desses indivíduos após o evento da fratura. De acordo com os nossos dados, as limitações encontradas foram principalmente as seguintes: falta de padronização principalmente no item localização da fratura e bibliografia escassa relacionando a fisioterapia em idosos com fraturas transtrocantéricas.

Porém constatou-se a importância da prevenção dos fatores que comprometem a integridade do fêmur que representa a principal causa de fraturas do fêmur nessa faixa etária. Alguns dos estudos incluídos apresentaram baixa qualidade metodológica, dificultando a comparação entre os mesmos e a conclusão de evidências que comprovassem a eficácia das intervenções. Sendo assim, são necessários mais estudos científicos designados a esta população, visando à prevenção e o tratamento fisioterapêutico em idosos com fraturas transtrocantéricas.