Atribuições e competências do fisioterapeuta na atenção básica

Fisioterapia

17/04/2014

Se você acredita na capacidade que tem o ser humano de mudar sua vida e a vida das pessoas ao seu redor para melhor, esta monografia é para você. Mas, se você não acredita em nada disso, leia esta monografia e passe a acreditar em alguma coisa que seja real, pois você faz parte desta história!

Nas últimas décadas a concepção do processo saúde-doença vem sendo alvo de reflexão e mudanças. A grande meta é reorganizar as ações e os serviços, na busca de assegurar o acesso universal e equânime à promoção, proteção e recuperação da saúde do povo brasileiro.

O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma forma de reorganização do sistema de saúde do país, baseado nos princípios da integralidade, universalidade, equidade e intersetorialidade. Tem como modelo a atenção integral à saúde, diferenciando-se do modelo de atenção à saúde anterior, centrado na doença.

A implementação do Programa de Saúde da Família (PSF), como proposta de consolidação do SUS, permite uma percepção maior do processo saúde-doença, já que a atenção se volta centralizada na família, compreendida a partir do seu cotidiano, sendo uma estratégia que destaca uma abordagem multiprofissional, com intervenções que vão além das práticas curativas.

Os profissionais da área da saúde sejam médicos, enfermeiros, dentistas, fisioterapeutas ou outros, devem desenvolver ações no modelo de atenção integral à saúde proposto pelo SUS, participando ativamente de sua construção. Porém, o que se observa exclusivamente com os fisioterapeutas é que, desde a formação acadêmica, esse conhecimento teórico e prático não vem sendo contemplado, dificultando a capacitação do profissional nas práticas sociais em saúde, prejudicando sua inserção legal no programa.

Neste sentido, a intenção ao desenvolver esta pesquisa foi a de identificar o rol de competências e atribuições necessárias ao fisioterapeuta para atuação na atenção básica em saúde da família, cuja relevância reside numa contribuição na formação político-pedagógica e profissional do fisioterapeuta, visto que os conhecimentos gerados neste estudo possam promover um espaço de discussão e formulação de propostas que viabilizem a implementação das necessidades de formação apontadas, estabelecendo assim a abertura de um novo caminho de atuação profissional.

OBJETIVOS

Serão descritos abaixo os objetivos geral e específicos desse estudo.

Geral

Identificar as atribuições e competências do fisioterapeuta na atenção básica para a saúde da família.

Específicos

- Apresentar o primeiro nível de atenção à saúde – A Atenção Básica
- Conceituar Promoção e Educação em Saúde
- Descrever o Programa Saúde da Família (PSF)
- Analisar o processo histórico e evolutivo da fisioterapia.
- Determinar os conhecimentos, as habilidades e as atitudes necessárias para o exercício profissional na atenção básica para promoção e educação em saúde da família.
- Enumerar as aptidões inerentes ao profissional fisioterapeuta no campo de atuação da saúde coletiva

A ATENÇÃO BÁSICA

Uma das maiores aspirações da humanidade, ao longo de toda sua história, foi alcançar níveis cada vez melhores de saúde. No entanto, desde a antiguidade, duas abordagens antagônicas foram aplicadas para chegar-se a esse objetivo: as medidas relacionadas â saúde individual e as estratégias referentes à natureza da vida em comunidade ou à saúde coletiva. (MAIA; MACEDO, 2002).

[...] o antagonismo ancestral entre as duas filhas do deus Asclépio: Panacéia e Higéia. Panacéia era a padroeira da medicina curativa, prática terapêutica baseada em intervenções entre os indivíduos doentes através de manobras físicas, encantamentos, preces e uso de pharmakon (medicamentos). Sua irmã, Higéia, era adorada por aqueles que consideravam a saúde como resultante da harmonia dos homens e dos ambientes, e buscavam promove-la por meio de ações preventivas, mantenedoras do perfeito equilíbrio entre os elementos fundamentais terra, fogo, ar e água (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL 2003, p. 1).

Passeando pela história da humanidade, percebe-se que nas civilizações primitivas a doença guardava uma relação com o sobrenatural. Portanto, para se ter saúde, era necessário promover terapêuticas baseadas em praticas mágico-religiosas, tendo a figura do “pajé” como destaque; A civilização grego-romana, rompendo com esses conceitos e práticas, passa a construir outras explicações para as doenças, dando a elas um caráter natural, logo se acreditava, que o reequilíbrio da natureza restabelecia a saúde do indivíduo; Na Idade Média, a idade das trevas, a doença passou a ser vista como a provação divina, o preço a ser pago pelo paraíso. Assim, prevaleceu à assistência aos doentes, através do acompanhamento solidário do transe do sofrimento para a morte e para a vida eterna, e foi a partir daí que surgiram os mosteiros com acomodações especialmente destinadas à pessoa doente – o hospital (ANDRADE; BARRETO; MARTINS JUNIOR, 2003).

No renascimento, surge à noção de contágio das doenças a partir da Teoria Miasmática, que defendia que as doenças originavam-se dos miasmas, ou seja, de partículas da atmosfera e de fermentações e putrefações dos humores. O acúmulo de capitais com as grandes navegações, a exploração colonial e a crise do regime feudal deram início ao período de transição para o capitalismo, com o processo de industrialização e urbanização desordenado estabelecido no período industrial. Devido às péssimas condições sanitárias da população nas cidades, agrava-se a disseminação de epidemias, tornando a questão da saúde um problema coletivo. Em meados do século XIX, com o advento da era bacteriológica e o avanço na descoberta dos microorganismos causadores das doenças, fortalece-se novamente a abordagem curativa e individual (ARAÚJO NETO; RIBEIRO, 2004).

No Brasil, em conformidade com a história universal, toda a trajetória do sistema de saúde brasileiro teve por um lado, uma determinação econômica e por outro, a concepção vigente de saúde na sociedade, num determinado momento. Até o início do século XIX, a cura de doenças era realizada por instituições de caridade sustentadas pela igreja e doações, ou por médicos existentes, ou então por curiosos, curandeiros, barbeiros e sangradores. O Estado não participava dessa assistência, logo o quadro sanitário era bastante precário, tornando a saúde uma “questão de polícia” e não de política social (FREITAS, 2006).

De fato, no início do século XX, a saúde emerge como questão social inserida na economia capitalista cafeeira, e desta forma, as ações de saúde destinavam-se tanto ao combate das epidemias prevalecentes na época – cólera, febre amarela, varíola, peste bubônica – como ao saneamento dos portos e núcleos urbanos criando condições sanitárias indispensáveis às relações comerciais. A partir de 1930, com o fim da 1ª república e o declínio da burguesia cafeeira, instituí-se o Governo Vargas – época caracterizada por uma tendência de consolidação do poder central, mas que buscava a organização do serviço público uniformizado por um padrão nacional, evidenciado pelo surgimento da Previdência Social no Brasil, e a implantação da legislação trabalhista, proporcionando assistência à saúde aos trabalhadores, garantindo o crescimento industrial no país. O modelo médico-assistencial consolida-se com a prática médica curativa, individual e especializada, e é este modelo de assistência à saúde que se pratica também durante todo o período da Ditadura Militar (BERTOLLI FILHO, 2006).

Até1960, asaúde caracterizou-se basicamente pelo modelo médico-sanitário com duas vertentes bastantes distintas: 1. Epidemiológica – preocupada em organizar as doenças em escala social e 2- clínica, baseada na necessidade de recuperar a força de trabalho, com direito a atendimentos médicos somente a quem fizesse parte do sistema previdenciário (FREITAS, 2006, p.29).

No entanto, do outro lado do mundo, iniciava-se o questionamento do modelo hegemônico de atenção em saúde que, longe de promover a melhoria da qualidade de vida, acentuava as desigualdades sociais. Tornou-se mais evidente a influência de outras condições: das políticas globais, nacionais e locais, das mudanças sociais, das diferenças culturais e étnicas e até religiosas na origem das doenças e causalidade de mortes. Em decorrência dessa ampliação do conceito foi necessário rever as estratégias e colocar a saúde no centro do processo de tomada de decisões. Várias conferências, declarações e cartas, visando à saúde como resultado da qualidade de vida, se seguiram nos últimos 15 anos (WESTPHAL, 2003).

A partir da concepção de saúde, definido por Lalonde, Ministro de saúde do Canadá, surge pela primeira vez, em 1974, o conceito de “campo de saúde”, incluindo neste, quatro componentes: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organização da atenção a saúde numa abordagem política. Com esse pensamento, em 1978, realiza-se a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, consubstanciando uma série de princípios rumo à democratização da saúde. A Medicina Comunitária ganha força na declaração de Alma-Ata, destacando a bandeira “saúde para todos no ano 2000”. A partir de 1986, com a realização da 1ª Conferência de Promoção da Saúde no Canadá, surge um dos documentos mais importantes de saúde publica moderna, a Carta de Ottawa, que diz: “a paz, a educação, a habitação, a alimentação, a renda, um ecossistema estável, a conservação dos recursos, a justiça social e a equidade são requisitos fundamentais para a saúde” (MAIA; MACEDO, 2002).

No Brasil, as idéias relacionadas à atenção primária e a promoção de saúde, aliadas com a abertura política que se inicia, influenciam sobremaneira uma geração de técnicos, pesquisadores e profissionais da saúde que integram a comissão de frente da Reforma Sanitária Brasileira, nos anos de 1980. Para Sérgio Arouca apud Freitas (2006, p. 37), “esse movimento social consolidou-se na 8ª Conferência Nacional de Saúde, na qual, pela primeira vez, mais de cinco mil representantes de todos os segmentos da sociedade civil discutiram um novo modelo de saúde para o Brasil”. Tais idéias culminam com a criação de um capítulo inteiro relacionado à saúde – o da Seguridade Social – na Constituição Federal de 1988 e a tentativa de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS). Assistência universal à saúde e seu financiamento foram o grande mote dos defensores do sistema e das lutas por melhoria dos níveis de saúde no Brasil.

A Constituição Brasileira de 1988 certamente conseguiu produzir significativas transformações na sociedade e na própria vida das pessoas. Certamente não se consegue elencar a série de modificações produzidas, mas algumas, por terem realce maior, despontam com exuberância. O grande artífice conquistado de direito, foi à supremacia da dignidade da pessoa humana, lastreada no princípio da igualdade e da liberdade, exemplificado no resgate do ser humano, lhe assegurando de forma ampliada a consciência da cidadania.

Diante o caminho para o surgimento de novas estratégias que fujam do modelo centrado no atendimento hospitalar, que possa responder aos anseios da população neste setor, e embasado no princípio norteador do Ano Internacional da Família (1994), é que no Brasil, o Ministério da Saúde oficializa o Programa de Saúde da Família (PSF), propondo uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços de saúde, desenvolvendo ações de promoção e proteção à saúde no nível de atenção primária, e tornando-se a principal porta de entrada para o sistema de saúde. O PSF visa resgatar a integralidade no cuidado da saúde do cidadão, de forma a melhorar a sua qualidade de vida, assim como diminuir os custos relacionados com tratamento de doenças que podem ser evitadas (CAMPOS; AGUIAR, 2002).

A Atenção Básica se caracteriza por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção, a proteção, a prevenção, a educação, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. Ela acontece por meio das práticas gerenciais e sanitárias – democráticas e participativas -, sob a forma de trabalho em equipe, dirigida a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no espaço em que vivem (CARVALHO, 2006).

Promoção da Saúde

A expressão promoção da saúde surgiu no ano de 1946, com Henry E. Sigerist, um historiador médico, ao definir as quatro tarefas primordiais da medicina: a promoção da saúde, a prevenção de doenças, a recuperação do doente e a reabilitação, abandonando a perspectiva biomédica existente na época. Ressaltou ainda, que “a saúde se promove proporcionando condições de vida decentes, boas condições de trabalho, educação, cultura física e formas de lazer e descanso” (VIANA, 2005, p. 42).

Em1965, apartir do modelo de Leawell e Clark, no esquema da história natural das doenças, definiu-se a promoção da saúde como os cuidados à saúde, em atividades dirigidas à mudança de comportamentos dos indivíduos, tendo como base as atitudes e hábitos, dentre eles o sedentarismo, o uso de cigarro e álcool e os certos hábitos alimentares, que caracterizam os diferentes modos de vida. A promoção ficava restrita ao nível primário, devendo se promover a saúde através de uma boa nutrição, de atendimentos às necessidades afetivas, de educação sexual, de educação pré-nupcial e parental, de boas condições habitacionais, além de exames periódicos e educação para a saúde (SUCUPIRA; MENDES, 2003).

Com a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de saúde, reunida em Alma-Ata aos doze dias do mês de setembro de1978, aatenção primária a saúde alcançou destaque estabelecendo “Saúde para todos no ano2000”, transcendendo a idéia, universalmente, de formas de vidas sãs. (FREITAS, 2006).

Mas, foi com a Carta de Ottawa (1986), patrocinada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que houve um reconhecimento da importância de se definir saúde quando se busca a promoção de saúde. Depois de delinear que a promoção da saúde como “processo pelo qual se permite às populações exercerem um controle muito maior sobre sua saúde e melhorá-la,”, definiu saúde como “capacidade da vida diária... um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas”. O documento, ainda lista, alguns pré-requisitos fundamentais para a saúde: a paz, a educação, a habitação, o poder aquisitivo, um ecossistema estável e conservação dos recursos naturais e a equidade (MORANO; MAIA, 2001, p. 35).

O conceito de saúde, elaborado pela Organização Mundial de Saúde – 1985: “bem estar físico, mental e social, não somente a ausência de doenças e enfermidades” constitui um grande passo para o conceito da promoção de saúde atual. Promover saúde está diretamente relacionado com o grau de compreensão que os indivíduos têm sobre o seu cuidado individual, bem como manter o controle sobre os determinantes do seu processo de doença (FREITAS, 2006).

Define-se Promoção da Saúde como sendo uma estratégia de produção de saúde articulada às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde brasileiro com o objetivo de criar condições favoráveis ao pleno desenvolvimento das potencialidades humanas. Isso implica intervir coletivamente, em parceria com os indivíduos, a comunidade e o Estado visando à qualidade de vida. No Brasil, particularmente, devido ao processo de implementação e consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), os princípios gerais da promoção – equidade, intersetorialidade, participação social, criação de um entorno propício à vida e à justiça social – encontraram espaço para o seu desenvolvimento (CARVALHO, 2006).

Pode-se dizer que promover é “educar, informar, conscientizar, buscando formas alternativas de melhorar e contribuir nos vários níveis de atenção à saúde, política e socialmente, num esforço coletivo de cidadania na assistência integral aos cidadãos Brasileiros”. A educação em saúde é, portanto, um dos caminhos pelos quais os objetivos da promoção da saúde podem ser seguidos (VIANA, 2006, p. 44).

Entende-se por Promoção da Saúde como uma combinação de apoios educacionais e ambientais que visam atingir ações e condições de vida para a saúde. A palavra combinação engloba os inúmeros determinantes de saúde como os fatores genéticos, ambientais, serviços de saúde e estilo de vida com as intervenções de apoio. A palavra educacional refere-se à aprendizagem em educação em saúde e por fim, a palavra ambiental que engloba as circunstâncias sociais, políticas, econômicas, organizacionais e reguladoras que tem proximidade com o comportamento humano (MORANO; MAIA, 2001)

Educação em Saúde

Há diversas e divergentes compreensões do que seja, qual a finalidade e de como deve ser feita a educação em saúde. Essas compreensões variam na dependência de interesses econômicos, políticos e ideológicos, encerrando abordagens diferentes.

A educação em saúde pode ser entendida, em linhas gerais, por meio de duas concepções e práticas: uma desconsidera de sua abordagem, a historicidade e os aspectos políticos, priorizando o elemento educativo, logo, se resume que os problemas de saúde ocorrem devido à ignorância e desinformação da população, e que essa questão se resolve pela educação. Essa é uma abordagem comprometida com a manutenção do sistema social estabelecido, uma vez que ela não considera a necessidade de transformação social, e sim, propõe a adequação das pessoas às regras indicadas para se ter saúde; a outra concepção se fundamenta em saúde e educação como categorias sociais, historicamente determinadas e socialmente construídas. Entende que a problemática da saúde é social e econômica e propõe transformações nestes setores (MEDEIROS, 1995).

A educação em saúde, que tradicionalmente tem sido praticada nos serviços e campanhas de saúde, baseia-se na primeira concepção aqui exposta. Ela é pautada na idéia de fazerem as pessoas trocarem hábitos e comportamentos prejudiciais, por outros considerados mais saudáveis. Os profissionais que adotam essa prática desconsideram a realidade social onde estão inseridos os educandos, e, muitas vezes, indicam condutas totalmente inadequadas ou irrealizáveis, em vista da condição socioeconômica e cultural das pessoas. Destaca-se a educação sob a forma de palestras e aulas, preferencialmente tornando a informação mais acessível (numa linguagem “popular”), esperando a adesão efetiva dos educandos. Como essa adesão não corresponde às expectativas dos profissionais, eles têm reforçado a idéia de que o povo é ignorante e incapaz de compreender o que foi ensinado. (ARAÚJO NETO; RIBEIRO, 2004)

Paulo Freire (1987 apud Viana, 2005, p. 45) ressalta uma analogia a esse tipo de educação, puramente tradicional, no qual o educador é o sujeito do processo e os educandos meros objetos de recepção. Nesta ótica,

[...] o educador é aquele que sabe, enquanto os educandos não sabem; é aquele que diz a palavra, enquanto os educandos escutam; é aquele que opta e prescreve a opção, enquanto os educandos seguem a prescrição; é aquele que escolhe os conteúdos programáticos, enquanto os educandos se acomodam; é aquele que diz a palavra, enquanto os educandos escutam docilmente.

Essa concepção de educação em saúde propiciou discussões e modificações no tipo de relação educativa, visto que os profissionais tornavam-se cada vez mais insatisfeitos com a não melhoria da qualidade de vida populacional. A partir daí, foi se organizando um movimento de Educação Popular, trazendo para o setor saúde uma cultura de educação baseada no diálogo, numa constante troca entre o saber científico e o saber popular, onde ambos ensinam e aprendem. Desta forma, a nova implantação do saber educacional representou a ruptura com a tradição autoritária e normatizadora da educação em saúde.

De acordo com Viana (2005), a educação em saúde passa a ser o elo integrador entre o saber técnico e o saber popular, marcado por uma colaboração mútua que atinge e reorienta a diversidade de práticas realizadas nos serviços de saúde. Mais do que um componente da atenção primária a saúde, exerce função de encorajamento e apoio para que pessoas e grupos sociais busquem a compreensão das raízes dos problemas, procurando soluções, assumindo assim, maior controle sobre sua saúde e suas vidas.

Educação em Saúde pode ser definida como a atividade da comunicação, sendo a troca de experiências de aprendizagem, o método encontrado para facilitar as ações voluntárias de saúde, destacando a intensificação da saúde positiva e a prevenção ou diminuição da doença-saúde em indivíduos e grupos, as de cunho nacional (MORANO; MAIA, 2001).

Para se construir a Educação em Saúde deve-se, primeiramente, entender os objetivos do “saber”, do “sentir” e do “fazer”. Os objetivos do “saber” estão relacionados com dar informações, explicando-as, assegurando que o cliente as entenda e, dessa maneira, aumentar o conhecimento do cliente; enquanto os objetivos sobre o “sentir” estão relacionados com o esclarecimento, formando ou mudando as atitudes, convicções, valores ou opiniões. Os objetivos sobre o “fazer” têm que considerar as habilidades e ações dos clientes. Descreve-se, portanto uma abordagem na mudança social, que visa efetuar mudanças no ambiente físico, social e econômico, para fazê-lo mais condutivo à boa saúde (SIM, 2002).

De acordo com a concepção de Educação Popular, o papel do educador em saúde seria mais o de ajudar o grupo a pensar do que pensar pelo grupo, mais de questionar do que de discursar, mais de assessorar do que de decidir, contribuindo assim para o crescimento do grupo no tocante à solidariedade, autonomia e consciência (VIANA, 2005).

A Educação no âmbito da saúde vive um processo em construção. O conhecimento dos três tipos de educação na saúde são fundamentais para o saber popular, a fim de enfatizar o auto-cuidado do cidadão; O primeiro deles é considerado o mais comum. É a educação sobre o corpo e como cuidar dele... O segundo enfoca os serviços de saúde – informações sobre serviços disponíveis e a sensibilidade no uso de recursos dos cuidados da saúde. Mas, o terceiro, que diz respeito à educação sobre políticas nacionais, regionais e locais, sendo considerado o mais relevante, pois se enfoca no amplo ambiente dentro do qual as escolhas da saúde são feitas, é relativamente desconsiderado. Ressalta-se que estas políticas são, com freqüência, arquitetadas e implementadas sem considerar suas conseqüências à saúde (SIM, 2002).

“a verdadeira educação na saúde deveria trabalhar para capacitar as pessoas e entender melhor o que elas são no que acreditam e no que sabem”. (SEEDHOUSE, 1986 apud SIM, 2002, p. 159)

O Programa Saúde da Família

1994 foi definido pela Organização Mundial das Nações Unidas (ONU) como o “Ano Internacional da Família”. Constitui-se também o momento brasileiro de oficialização da família, como foco do cuidado profissional de saúde em atenção básica, através do Programa Saúde da Família.

O conceito de família apresenta diferentes significados dependendo da época, situação, cultura, circunstancia de vida, quer nas suas funções enquanto sistema, quer nas funções de cada elemento que a compõe. Segundo Freitas (2006), a família é um sistema semi-aberto, composto por indivíduos ligados por compromisso mútuo (geralmente afetivo) que interagem entre si no desempenho de papeis e nesse processo, os membros da família transmitem para as gerações futuras a sua cultura, hábitos e modos de vida. Freitas (2006, p. 72) ressaltou ainda, que a família é “como um sistema complexo de relações. É o lugar do reconhecimento da diferença, do aprendizado de unir-se e separar-se, tornando a sede das primeiras trocas afetivo-emocionais, da construção da identidade”. É a matriz, simbolizada na seguinte frase: “na família nascemos na família morremos!”

A Constituição Federal de 1988 representou um avanço no que diz respeito ao conceito de família, sendo uma de suas ações definidas, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). O SUS introduziu princípios que representaram um grande avanço na assistência à saúde no Brasil: universalidade, equidade, descentralização municipalizante, participação social e a reorientação dos serviços de saúde, obedecendo à lógica da integralidade, da regionalização e da hierarquização.

De acordo com Barreto e Lira (2003), a universalidade é o princípio segundo o qual a “Saúde é direito de todos e dever do Estado”; A Equidade chega a ser referida como o princípio segundo o qual se deve tratar “desigualmente os desiguais”, privilegiando com mais investimentos em saúde as populações menos favorecidas; A participação social, garante aos cidadãos brasileiros, o cumprimento do princípio bioético da “autonomia”, evidenciado no poder de controlar socialmente os serviços de saúde.

Seguindo os princípios do SUS e com suas bases compatíveis com as metas traçadas pela OMS em Alma-Ata, o Programa de Saúde da Família (PSF) foi concebido pelo Ministério da Saúde, no ano de 1994, surgindo como uma nova estratégia do setor saúde para renovar o modelo do SUS, substituindo o modelo vigente com o intuito de oferecer cuidados primários à sociedade, fundamentado na atenção integral ao indivíduo e à comunidade (AGUIAR, 2005).

O programa nasceu a partir de experiências internacionais como as da Inglaterra, Suécia, Canadá e, principalmente, do Médico de Família de Cuba, além do acúmulo de experiências nacionais, pela criação e introdução do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), tendo no Agente Comunitário de Saúde, o marco responsável pelo início do processo de reforma dos sistemas municipais de Saúde. O Agente comunitário de Saúde é uma pessoa própria da comunidade, que vive uma vida igual a da comunidade, mas que está preparado para orientar as famílias a cuidarem de sua saúde e da saúde da comunidade (SERAPIONI; SILVA, 2006).

De acordo com Viana (2005), a implantação da estratégia de Saúde da Família traz um novo paradigma para a reorganização dos serviços de atenção básica e de reorientação das práticas em saúde, na qual a saúde da família passa a ser acompanhada por um novo processo de trabalho, onde os espaços se constroem a partir das relações intra e extrafamiliares.

A marca principal do PSF, fundamentada na promoção da saúde, é a mudança de foco que passa a ser a saúde e não mais a doença. Entender que a saúde é produto da qualidade de vida, socialmente determinada, de modo que os aspectos históricos, culturais e sociais devem ser considerados, pois interferem neste novo paradigma. Nesse novo olhar, o indivíduo só pode ser compreendido na sua totalidade se estendermos esse olhar para a família com a qual ele convive, a moradia como núcleo de elementos favoráveis ou desfavoráveis a sua saúde e o cenário da comunidade e da sociedade que, influenciam do ponto de vista social e cultural a adoção de determinados modos de vida (SUCUPIRA, 2003).

O PSF incorpora e reafirma os princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS), estruturado a partir da Unidade Básica de Saúde da Família. As diretrizes operacionais do PSF apresentam as seguintes características:

Caráter Substitutivo, no qual se verifica que o PSF não significa a criação de novas unidades de saúde (exceto em áreas totalmente desprovidas das mesmas), ou seja, consiste na substituição das práticas convencionais de assistência por um novo modelo centrado na atenção básica e na vigilância à saúde (FREITAS, 2006).

Integralidade e Hierarquização: A Unidade de Saúde da Família (USF) deve ser a porta de entrada do sistema, inserida num sistema de saúde integral, sendo garantida a referência e contra referência. A integralidade foi definida como o “conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema” Presume-se que todos os serviços estejam disponíveis e sejam propiciados sempre que forem necessários (AGUIAR, 2005).

Territorialização e Vinculação: A Unidade de Saúde da Família trabalha com um território de abrangência definido, que se processa por meio do cadastramento e do acompanhamento de um número determinado de família para cada equipe. (DONATO; MENDES, 2003).

Equipe Multiprofissional: configura-se uma nova concepção de trabalho, uma nova forma de vínculo entre os membros de uma equipe, diferentemente do modelo biomédico tradicional, permitindo maior diversidade das ações e busca permanente de consenso. Tal relação baseia-se na interdisciplinaridade, que pressupõe uma integração entre os trabalhadores, cada um com seus aportes práticos e teóricos, desenvolvendo suas ações de forma crítica, sendo capazes e dispostos a dialogar na busca de consenso (PEDUZZI, 2001).

... a operacionalização do PSF deve ser adequada às diferentes realidades locais, desde que mantidos os seus princípios e diretrizes fundamentais. Para tanto, o impacto favorável nas condições de saúde da população adstrita deve ser a preocupação básica dessa estratégia. A humanização de assistência e o vínculo de compromisso e de co-responsabilidade estabelecido entre os serviços de saúde e a população tornam o Programa Saúde da Família um projeto de grande potencialidade transformadora do atual modelo assistencial (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1997, pp. 11-12).

Sobre a composição da Equipe de Saúde da Família (ESF), o Ministério da Saúde recomendava que esta fosse composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, e entre quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). Outros profissionais – a exemplos dos dentistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, dentre outros – poderão ser incorporados a esta equipe básica, ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. (MAIA, 2007)

A equipe de Saúde da Família deve se identificar com a proposta de trabalho do PSF, que exige criatividade e iniciativa para trabalhos comunitários e em grupo, tendo cada um que conhecer os limites de competência, a responsabilidade operacional como profissional, e sua inserção nas atividades da equipe, logo, evidenciar todo o saber básico (seus saberes e responsabilidades comuns ou confluentes a cada profissão ou especialidade) e o núcleo de competência e responsabilidade (sua identidade profissional e disciplinar) (AGUIAR, 2005).

Segundo FREITAS (2006), trabalhar em Saúde da Família é ter a noção clara que o foco da nossa atenção é o cliente. Nessa nova concepção, cria-se um novo paradigma de saúde, que rompa os muros das unidades de saúde e enraíze-se para o meio no qual as pessoas vivem, as comunidades, logo, não mais o paciente que procura o terapeuta, mas o terapeuta que vai de encontro ao paciente. Isto propicia o aprendizado na forma de olhar o problema pelo olhar do paciente, nos revelando como profissionais solidários e sensíveis aos problemas encontrados. A relação que se deve estabelecer com esta prática, enquanto atendimento integral exige, nessa nova era do cuidar, um resultado de ações mais elaboradas, com um perfil profissional rico em qualidades humanas, e um potencial criativo capaz de mobilizar a população na luta pela conquista da saúde e qualidade de vida.

A atuação da equipe no modelo interdisciplinar estimula o diálogo e a interação dos profissionais, possibilitando uma interação da visão biológica, social e subjetiva nos processos de trabalho e uma maior articulação na elaboração de projetos de intervenção (CAMPOS, 1997). Estima-se que esta relação de vinculação, estimada na consciência multifocal, é favorecida pela atividade de visita domiciliar, trabalhos em grupo, acolhimento como prática da escuta qualificada e pela humanização do atendimento.

FISIOTERAPIA NO BRASIL

Para que haja uma familiarização com o tema, é importante se fazer uma breve descrição histórica da evolução da profissão do fisioterapeuta, destacando os principais aspectos, especialmente os instrumentos legais ligados à profissão que garantiram a autonomia profissional do fisioterapeuta no Brasil.

Define-se Fisioterapia como uma profissão da saúde preocupada com a função humana, o movimento e a maximização potencial. Através do estudo, da prevenção e do tratamento dos distúrbios cinéticos funcionais, utilizando abordagens físicas, promove mantém e restaura o bem-estar físico, psicológico e social. Fundamenta suas atividades isoladamente ou em equipe em todos os níveis de atenção à saúde, incluindo a prevenção, promoção, tratamento e recuperação da saúde com indivíduos, famílias, grupos de pessoas ou comunidades (MEAD, 2005).

Nos diversos períodos da história, a fisioterapia passou por diferentes situações, apresentou diferentes etapas, cada qual com sua peculiaridade e importância para o contexto atual, porém sempre com predomínio da assistência “curativa”, “recuperadora” e “reabilitadora” De certa forma, essas características sofreram influência de três fatores: um fator histórico ligado a sua gênese; um fator legal, exemplificado na regulamentação profissional que, obedecendo à gênese, limitou áreas e campos de atuação e a formação acadêmica determinada pelos preceitos das ciências biomédicas, notadamente da medicina (ANDRADE; LEMOS; DALL`AGO, 2006).

Antecedentes Históricos

A Fisioterapia é uma ciência tão antiga quanto o homem. Surgiu com as primeiras tentativas de nossos ancestrais de diminuir uma dor esfregando o local dolorido, e evoluiu ao longo da história da humanidade com a sofisticação, principalmente, das técnicas de exercícios terapêuticos.

A Idade Antiga, ou simplesmente Antiguidade, compreendida entre o período de aproximadamente4000 a.C até 476 d.C, caracterizou-se pela utilização dos agentes físicos ou simplesmente os recursos da natureza, tais como o calor, a água e a eletricidade, sob a forma de choques com um “peixe elétrico” (Eletroterapia), para o alívio da dor ou simplesmente como forma de relaxamento e cuidados com o corpo (VIANA, 2005).

Existem registros de obras, na China, abordando a cura pelo movimento desde o ano de2.698 a.C. Na Grécia Antiga, a abordagem Cinesiológica do movimento descrita pelo filósofo Aristóteles (384 a.C) deu um salto importante na origem da Cinesioterapia, ou terapia por movimentos, visivelmente contemplada em razão dos Jogos Olímpicos (BARROS, 2003).

Dentre os romanos, Galego (130 a199 d.C), configura com um exímio observador e experimentador, que descreveu uma ginástica planificada do tronco e dos pulmões, comprovando a eficácia da terapia por movimentos. A criação das casas de banho ou simplesmente o costume de banhos regulares (frios, mornos ou quentes), normalmente seguidos por massagens, merecem destaque na sociedade romana, tornando-se evidente o cuidado com a higiene particular. A partir daí, surgiram os primeiros indícios da hidroterapia (VIANA, 2005).

Segundo Rebelato e Botomé (1999), durante a maior parte da Idade Média, a cultura e a dominação religiosa eram muito presentes, gerando a desvalorização do corpo e da própria saúde, logo o corpo era considerado apenas como um mero recipiente do espírito. Os acontecimentos “naturais” ocorridos com o corpo teriam a interferência, decisão ou atuação divina, o contrario, aqueles que seriam “negativos” (as doenças), eram classificados como obras demoníacas, punição por pecado ou ainda, resultado de feitiçaria. Ressaltando que qualquer fenômeno que acontecesse com o corpo seria um reflexo ou resultado de uma alma pecaminosa ou pura, cabendo a este indivíduo as seguintes terapias: orações, penitência e a invocação de santos; todas elas contribuíam para a purificação da alma e do espírito.

[...] as ordens religiosas eram inimigas do corpo. Os hospitais da Idade Média tinham caráter eclesiástico, estavam junto dos mosteiros mais importantes e suas salas de enfermos encontravam-se imediatamente ao lado das capelas; havia, inclusive, altares na sala dos enfermos, não havendo local apropriado para a realização de exercícios (LINDEMAN; TEIRICH – LEUBE; HEIPERTZ, 1970).

As causas das doenças encontraram relação com a alteração dos humores corporais, porém o tratamento e a cura estavam baseados na fé e na religiosidade. Desta forma, o período medieval ocidental privilegiava o aperfeiçoamento do espírito em detrimento do corpo (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001).

No Renascimento (período histórico compreendido pelos séculos XV e XVI), por meio das manifestações artísticas, políticas e literárias, houve uma maior valorização do homem, da cultura física e da saúde. O movimento entendido como Humanismo, no aspecto relativo à saúde, trouxe uma preocupação não só com o tratamento das doenças, mas com a própria manutenção e prevenção das condições de saúde, trazendo à tona uma nova visão, o culto ao físico, a beleza corporal. A prática dos exercícios tinha uma nova conotação, a de conservar um estado saudável já existente e a de condicionar as pessoas com ocupações sedentárias, reestruturando seu corpo físico. A partir daí, surgiram as primeiras idéias de promoção da saúde, abrindo um leque no que diz respeito à “medicina preventiva” (BARROS, 2003).

Na transição entre o Renascimento e a Revolução Industrial, diferentes autores desenvolveram trabalhos sobre exercícios físicos e a terapia através dos movimentos. É importante destacar que o desenvolvimento destes trabalhos contribuiu para a concepção de trabalho da Fisioterapia, aparecendo suas primeiras origens.

Um detalhado informe da Sociedade Médica de Berlim, em 1964, apoiando a ginástica para moças, indica que o tratamento de enfermos mediante exercícios é algo distinto da ginástica para pessoas sãs, [...] os enfermos e aqueles cuja coluna vertebral sofre deformidades ou alterações posturais de ombros e cadeiras, correspondem às salas de cura e não às lições de ginástica para sãos (LINDEMAN; TEIRICH – LEUBE; HEIPERTZ, 1970).

A Revolução Industrial, iniciada na Inglaterra, caracterizou-se como uma época de transformação social determinada pela produção em grande escala, mediante a utilização crescente de máquinas. O crescimento urbano desordenado, visualizado nas péssimas condições sanitárias aliadas às condições inadequadas de trabalho, bem como as condições alimentares insatisfatórias causaram um aumento da morbimortalidade. A partir deste momento, surge a idéia da medicina como ciência social numa perspectiva clara de articulação entre a saúde e os condicionantes sociais. Nesta época, a Fisioterapia começa a ser delineada como profissão, tendo o campo de atuação do fisioterapeuta restrito a cura e a reabilitação (VIANA, 2005).

Segundo Barros (2003), vários estudiosos, contribuíram para o desenvolvimento do que posteriormente foi definido como campo da fisioterapia. Na Suécia, Gustav Zander criou uma série de exercícios, como ativos, assistidos e resistidos, definidos como terapêuticos, realizados com máquinas e diferentes equipamentos, marcando o início da mecanoterapia. No mesmo século, Frenkel criou um método de tratamento para a ataxia, baseado na repetição lenta de movimentos específicos e coordenados, definido como método de Frenkel, utilizado até os dias de hoje. Na Inglaterra, o Dr. Cyriax, idealizou um método de massagem profunda e manipulações articulares, definido como massagem de Cyriax e também na Inglaterra, Berta Bobath e o Neurofisiologista Karel Bobath, criaram o método Bobath de tratamento neuro evolutivo.

Por meio desta retrospectiva histórica, percebe-se a influência que a Fisioterapia sofreu no que diz respeito ao seu objeto de trabalho e de estudo. O próprio nome atribuído à profissão (Fisioterapia) aponta para a atuação terapêutica por meio do movimento (cinesioterapia), da eletricidade (eletroterapia), do calor (termoterapia), do frio (crioterapia), da massagem (massoterapia) (REBELATTO; BOTOMÉ, 1999).

Fisioterapia como Profissão

À prática da Fisioterapia, muito antes de sua existência formal, esteve vinculada as massagens. Segundo Barclay (1994 apud OLIVEIRA, 2005, p. 510), “em 1894, deu-se em Londres, Inglaterra, a fundação da Society of Trained Masseuses (Sociedade de Massagistas Diplomadas), a primeira organização profissional da classe de massagistas”. A princípio, a massagem era denominada uma ocupação feminina socialmente aceitável, executada em locais como spas, casas de banho e em domicílios, sem finalidade terapêutica. Nas décadas seguintes, a massagem foi adquirindo progresso, como recurso no tratamento de distúrbios ortopédicos, neurológicos, reumatológicos, de acordo com publicações em artigos científicos, tornando-a campo profissional (OLIVEIRA, 2005).

As mudanças na área da saúde, a incidência de vítimas da poliomielite, a quantidade de pessoas lesadas pelos acidentes de trabalho, os sequelados das grandes guerras mundiais e a necessidade de abrir o leque das profissões, delegando funções e atribuições determinadas a outros profissionais da equipe da saúde, impulsionaram o desenvolvimento de outras técnicas utilizadas pela fisioterapia, contribuindo para o surgimento dos primeiros cursos de formação de fisioterapeutas no mundo. As primeiras escolas surgiram na Alemanha, em 1902 em Kiel e Dresdem em 1918 (VIANA, 2005).

Os primeiros registros da utilização de recursos fisioterapêuticos (recursos físicos e manuais) em serviços de saúde no país datam do final do século XIX (REBELATTO; BOTOMÉ, 1999). A fisioterapia brasileira adquiriu grande importância no meio médico, quando foram criados no Rio de Janeiro, no período compreendido entre 1879 e 1883, os serviços de eletricidade médica e de hidroterapia, tendo o primeiro serviço de fisioterapia da América do Sul, sido instalado como tal, em 1884, no Hospital de Misericórdia do Rio de Janeiro, pelo médico Arthur Silva. Em 1919, foi fundado o Departamento de Eletricidade Médica (ANDRADE; LEMOS; DALL`AGO, 2006).

Em 1929, o médico Waldo Rolim de Morais colocou em funcionamento o serviço de fisioterapia do Instituto do Radium Arnaldo Vieira de Carvalho, para dar assistência aos pacientes do Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (VIANA, 2005). Outros serviços foram instalados nos anos seguintes, sempre idealizados por médicos que, segundo Novaes Júnior (2001 apud AGUIAR, 2005, p. 22) “[...] eram distintos dos outros, por estarem preocupados não apenas com a estabilidade clínica do seu paciente, mas com sua recuperação física para que pudessem voltar a viver em sociedade, com iguais ou parecidas funções anteriores ao agravo da saúde”.

Dados coletados por Barros (2003, p. 25), na Biblioteca Nacional do Rio de Janeiro, revelam informações sobre o momento vivido pelos profissionais médicos em relação à fisioterapia na época, como se contempla no trecho da tese intitulada “Physiotherapia”, do médico Adolpho Gomes Pereira, para obtenção do título na cadeira de “Therapeutica”:

O estado actual da physioterapia, como o demonstram recentes e importantíssimos trabalhos, é o mais auspicioso possível, si levarmos em consideração o meticuloso estudo e extensa aplicação que lhe outorgam os paizes civilizados do velho e novo mundo [...] Guimbail em seu arrojo convencido prophetisa-lhe (a physiotherapia) o domínio absoluto na medicina do futuro.

Apenas no ano de 1951, surgiu o primeiro curso de formação de técnicos em fisioterapia na Universidade de São Paulo, acessível a alunos com segundo grau completo, formando os primeiros fisioterapistas (denominação da época). A partir de 1959, o curso passou por ampliações e modificações, passando a formar fisioterapeutas, denominação adotada desde então. Por mais de 40 anos, a profissão de fisioterapeuta foi exercida sem regulamentação, porém em 1964,com a fundação do Instituto de Reabilitação – IR, o curso passou a ser considerado de nível superior, sendo regulamentado em 1967 (AGUIAR, 2005).

Os primeiros documentos legais publicados oficialmente no Brasil sobre a profissão de fisioterapeuta são o Parecer 388/63, do Conselho Federal de Educação (CFE) e a Portaria 511/64, do Ministério de Educação e Cultura (MEC), que homologou o documento anterior. O primeiro documento definiu de forma inédita, a ocupação e os limites de trabalho da fisioterapia. Este determina que o fisioterapeuta seja um auxiliar médico, devendo atuar, sob a forma de tarefas de caráter terapêutico, somente após a prescrição médica, sendo incapaz de avaliar o paciente (VIANA, 2005).

1 – [...] A referida Comissão insiste na caracterização desses profissionais como auxiliares médicos que desempenham tarefas de caráter terapêutico sob orientação e responsabilidade do médico. A este cabe dirigir, chefiar e liderar a equipe de reabilitação, dentro da qual são elementos básicos: o médico, o assistente social, o psicólogo, o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional.

2 – Não compete aos dois últimos o diagnostico da doença ou da deficiência a ser corrigida. Cabe-lhes executar, com perfeição, aquelas técnicas, aprendizagens e exercícios recomendados pelo médico, que conduzem à cura ou à recuperação dos parcialmente inválidos para o vida social. Dái a haver a Comissão preferido que os novos profissionais paramédicos se chamassem Técnicos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, para marcar-lhes bem a competência e as atribuições. O que se pretende é formar profissionais de nível superior, tal como acontecem a enfermeiros, obstetrizes e nutricionistas. Diante disso, não há como evitar os nomes de Técnicos em Fisioterapia e Técnicos em Terapia Ocupacional.” (CONSELHO FEDERAL DE EDUCAÇÃO apud REBELATTO; BOTOMÉ, 1999, p. 59)

Conforme o Parecer acima, fica claro que o fisioterapeuta é um técnico, e seu exercício profissional deve ser desempenhado sob orientação e responsabilidade médica, determinando que estes devessem ser subordinados aos médicos.

Em 1964, conforme portaria Ministerial 511/64, foi estabelecido o primeiro currículo mínimo do curso superior de fisioterapia, com a duração de três anos, porém ainda preservado o conceito de técnico na área da saúde. Somente em 1969, após o Presidente Costa e Silva ter sofrido um Acidente Vascular Encefálico (AVE) grave, que o deixou paralisado, e ter sido atendido por fisioterapeutas é que, foi concebido, após sua morte, por meio do Decreto lei nº 938/69, pela Junta Militar que assumia o poder, o reconhecimento legal da autonomia profissional do Fisioterapeuta. Este decreto representou um salto excepcional, ampliando as competências deste profissional (BARROS, 2003).

Segundo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (1969), O Decreto Lei 938/69, além de prover sobre a profissão de fisioterapeuta, reconhecendo-o como profissional de nível superior, capaz de executar métodos e técnicas fisioterapêuticas, também especificou atividades de direção de serviços, assessoria técnica, exercício de magistério, supervisão de profissionais e alunos e, dentre outras questões, incluiu a categoria como profissão liberal no quadro de atividades e profissões anexo à Consolidação das Leis do Trabalho.

Na data de promulgação do decreto (13 de Outubro), comemora-se o dia do fisioterapeuta em diversos eventos pelo Brasil, representando uma grande vitória para os profissionais da área.

Em 17 de dezembro de 1975, foi promulgada a Lei nº 6.316, que determinou a criação do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO e os Conselhos Regionais de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – CREFITOs. Estes órgãos possuem caráter normativo, sob a forma de baixar atos necessários à interpretação e execução do disposto na lei, supervisor e fiscalizador do exercício profissional, que resultou na organização e fortalecimento da categoria profissional na luta pelo crescimento e reconhecimento da profissão. Possuíam ainda mais, o dever legal e função social de manter o controle ético e científico dos serviços ou atendimentos praticados pela Fisioterapia. O conselho Federal foi delegado Instituição supervisora da fiscalização em todo território nacional, enquanto o Conselho Regional ficou a cargo da fiscalização dentro de sua área de jurisdição (VIANA, 2005).

A Lei nº 6.316/75, por meio do art. 13, ao instituir a forma de identificação profissional, mediante carteira profissional de fisioterapeuta, estabelece às atividades e locais de trabalho destes profissionais, como: exercer a profissão na administração pública, direta ou indireta, em estabelecimentos hospitalares, clínicas, ambulatórios, creches, asilos ou exercício de cargo, função ou emprego de assessoria, chefia ou direção. Existe, portanto, de forma indireta, uma determinação do tipo de atenção a ser prestada, dentre elas, ações remediadoras, curativas, recuperadoras ou reabilitadoras, de acordo com a política de assistência da época, centrada na doença (REBELATTO; BOTOMÉ, 1999).

Segundo Aguiar (2005), com a publicação da Resolução COFFITO-08, foram explicitados os atos privativos dos fisioterapeutas, ou seja, algumas de suas competências. Além de definir detalhadamente o objeto de trabalho do fisioterapeuta, frisou a sua atuação nos níveis de prevenção primária, secundária e terciária, conforme os termos abaixo:

Art. 2º. Constituem atos privativos, comuns ao fisioterapeuta e ao terapeuta ocupacional, nas áreas de atuação:

I – O planejamento, a programação, a ordenação, a coordenação, a execução e a supervisão de métodos e técnicas fisioterápicos e/ou terapêuticos ocupacionais que visem a saúde nos níveis de prevenção primária, secundária e terciária; [...]

Art. 3º. Constituem atos privativos do fisioterapeuta prescrever, ministrar e supervisionar terapia física, que objetive preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgãos, sistemas ou função do corpo humano, por meio de:

I – ação, isolada ou concomitante, de agente termoterápico ou crioterápico, hidroterápico, aeroterápico, fototerápico, eletroterápico ou sonodoterápico, [...]

II – utilização, com o emprego ou não de aparelhos, de exercício respiratório, cardio-respiratorio, cardio-vascular, de educação ou reeducação neuro-muscular, de regeneração muscular, de relaxamento muscular, de locomoção, de regeneração osteo-articular, de correção de vício postural, de adaptação ao uso de órtese ou prótese e de adaptação dos meios e materiais disponíveis, pessoais ou ambientais, para o desempenho físico do cliente, [...]

(CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, 1978, p. 15).

A Resolução nº 10 do COFFITO, de 03 de julho de 1978, criou o Código de Ética Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, que além de delinear os princípios gerais do comportamento moral, referindo-se “ao respeito à vida humana”, preservando a integridade física ou psíquica “do ser humano” detalhou também os honorários profissionais. Segundo ANDRADE; LEMOS; DALL`AGO (2006), o Código de Ética é, talvez, o único dentre os demais documentos legais, o que não foi concebido sobre a ótica da “saúde-doença”, pois pela primeira vez utilizou-se a terminologia “cliente” para referir-se ao usuário dos serviços fisioterapêuticos, excluindo a patologia como condição para o recebimento de atenção do profissional, referente à terminologia anterior, “paciente”.

Ao passo em que o poder público conferia competências ao profissional fisioterapeuta, os avanços na área educativa exigiam incorporações de conhecimentos e conseqüentemente aumento do tempo de capacitação. Em 1983, por meio da Resolução nº 4 do Conselho Federal de Educação, o currículo mínimo de formação do fisioterapeuta subia para quatro anos letivos e foi dividido em quatro ciclos, assim distribuídos: biológicas, de formação geral, pré-profissionalizantes e profissionalizantes. Com a Lei de Diretrizes e Bases da Educação conhecida como LDB Lei nº 9394/96, que estabelece a autonomia para as Universidades elaborarem seus currículos, os cursos de Fisioterapia incorporaram novas áreas especificas da assistência fisioterápica, como a prevenção, nas suas estruturas curriculares, frente às necessidades da população (VIANA, 2005).

Em 09 de maio de 1987, o COFFITO baixou a resolução de número 80, que definiu o perfil do fisioterapeuta, delimitando como sendo suas competências:

Art. 1º. [...] elaborar o diagnóstico fisioterapêutico compreendido como avaliação físico-funcional, sendo esta, um processo pelo qual, através de metodologias e técnicas fisioterapêuticas, são analisados e estudados os desvios físicos funcionais intercorrentes, na sua estrutura e no seu funcionamento, com a finalidade de detectar e parametrar as alterações apresentadas, considerados os desvios dos graus de normalidades para os de anormalidades; prescrever, baseado no constatado na avaliação físico-funcional as técnicas próprias da fisioterapia, qualificando-as e quantificando-as; dar ordenação ao processo terapêutico baseando-se nas técnicas fisioterapêuticas indicadas; induzir o processo terapêutico no paciente; dar altas nos serviços de Fisioterapia, utilizando o critério de reavaliações sucessivas que demonstrem não haver alterações que indiquem necessidade de continuidade destas práticas terapêuticas. O FISIOTERAPEUTA deve reavaliar sistematicamente o paciente, para fins de reajuste ou alterações das condutas terapêuticas próprias empregadas, adequando-as à dinâmica da metodologia adotada.

Art. 3º. [...] o FISIOTERAPEUTA é profissional competente para buscar todas as informações que julgar necessárias no acompanhamento evolutivo do tratamento do paciente sob sua responsabilidade, recorrendo a outros profissionais da Equipe de saúde, através de solicitação de laudos técnicos especializados, como resultados dos exames complementares, a eles inerentes (CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, 1987, p. 115).

Segundo Aguiar (2005), o fisioterapeuta deve possuir sua atuação especifica, assim como cada profissional de saúde. No caso do fisioterapeuta, a abordagem fisioterápica busca identificar os distúrbios cinético-funcionais, através da mensuração dos pontos fracos (incapacidades) e dos pontos fortes (capacidades) da atividade funcional do paciente, delimitando sua intervenção. Diferencia-se assim o diagnóstico médico, do fisioterapêutico:

Tomemos como exemplo a Asma Brônquica. Este é um exemplo de diagnostico nosológico, peculiar à abordagem médica. Esta entidade nosológica, sob a perspectiva médica, envolverá uma abordagem farmacológica para tratar o distúrbio imunológico envolvido, combatendo o edema de mucosa e o broncoespasmo. Sob a ótica fisioterapêutica, o paciente não tem asma, mas uma discinesia muscular respiratória associada ao conjunto de distúrbios mecânicos identificados como “limitação do fluxo aéreo”, com diversos componentes cinético-funcionais envolvendo os músculos respiratórios e o comportamento da biomecânica tóraco-abdominal (MOURA FILHO, 2004).

Trinta e cinco anos após o reconhecimento legal da profissão, através do Decreto-Lei nº 938/69, e com a publicação dos documentos citados no texto e de uma série de outros, o fisioterapeuta tem uma base sólida para o exercício da profissão, com responsabilidade e ética (AGUIAR, 2005).

A Fisioterapia e a Atenção Básica

Segundo Araújo Neto e Ribeiro (2004), atuar na atenção básica requer do profissional a compreensão de que as suas ações específicas são insuficientes para a resolução dos problemas que comprometem a coletividade, mesmo participando numa perspectiva interdisciplinar. Além disso, deve-se atuar tendo como meta a promoção e a manutenção da saúde, uma vez que promover e manter saúde pressupõe, acima de tudo, assegurar subsídios de sobrevivência (alimentação, moradia e emprego), e isto foge da capacidade individual do profissional em resolver o problema, logo, requer seu envolvimento enquanto aliado das classes populares na luta por esses direitos.

Historicamente, a concepção de fisioterapia como área da saúde era exclusivamente “reabilitadora”, construindo um profissional que tinha a doença como preocupação principal (REBELATTO; BOTOMÉ, 1999). Segundo Aguiar (2005), essa delimitação reducionista e limitada não tem permitido a participação deste profissional nos programas de atenção básica à população, através da promoção da saúde, bem como seu relacionamento com a comunidade.

O desconhecimento e desinteresse do profissional pela atuação educativa e preventiva em saúde pública resultam da reduzida ênfase nas grades curriculares de disciplinas que abranjam o tema de saúde pública e, principalmente, pela forma burocrática como as demais disciplinas eram abordadas. Com o processo de construção do Programa de Saúde da Família, preconizado pelo SUS, que leva em consideração o conceito ampliado de saúde, e tem como foco a atenção básica, houve a necessidade de uma reorganização das diretrizes curriculares, formando profissionais diferenciados, devido à nova realidade de mercado (VIANA, 2005).

Segundo Maia e Macedo (2002), o novo fisioterapeuta pode desenvolver ações de educação em saúde, prevenção e assistência fisioterapêutica coletiva, através da participação na elaboração e implementação de políticas públicas (ações básicas de atenção à saúde), realizando pesquisas (construindo protocolos) e atuando em diferentes instâncias de controle social, além de integrar a equipe de vigilância sanitária. Ressalta Freitas (2006, p. 77), “que merece destaque o município de Sobral (CE), pela introdução precoce do fisioterapeuta na equipe de saúde da família, comprovando a importância e eficácia desta profissão no que diz respeito à saúde coletiva”.

A fisioterapia vive, atualmente, um processo de alargamento da sua atuação que vem sendo construído coletivamente no seio da categoria. Por se tratar de uma profissão nova, relativamente a outras profissões da área da saúde, era comum ouvirem-se relatos que sua atuação era restrita, mas na medida em que estes profissionais se inseriram na prática de educação popular, experimentando a interação com outros profissionais, inclusive com os moradores das comunidades, vivenciando a realidade da época, pode se despontar a criação de novos caminhos e novas oportunidades para que a Fisioterapia se fortalecesse, criando raízes e mostrando verdadeiramente sua importância na qualidade de vida da população mundial (ARAÚJO NETO; RIBEIRO, 2004).

A caracterização contemporânea do profissional fisioterapeuta, veio por meio de uma definição, como a da American Physical Therapy Association (APTA), que definiu fisioterapia, “como uma profissão da área da saúde, cujo principal propósito é a promoção da saúde e da função, restabelecendo a disfunção aguda ou prolongada dos movimentos” (AGUIAR, 2005, p. 31).

A inserção do fisioterapeuta nos serviços de atenção primária à saúde é um processo em construção. A partir da análise da mudança do perfil epidemiológico da população, evidenciado no aumento da expectativa de vida, assim como no aumento de doenças infecciosas e das áreas crônico-degenerativas e traumáticas, constata-se que a participação deste profissional é indispensável nos dias atuais. O reconhecimento por parte dos demais membros da Equipe de Saúde da Família reforça essa tese. Partindo das atividades em grupo e do envolvimento diário com a vivência profissional do fisioterapeuta, ainda limitada em algumas regiões, estes membros se tornaram adeptos do trabalho do mesmo, incentivando sua inserção municipal (RAGASSON et al, 2005).

[...] tem uma atuação preventiva fundamental nas questões de postura e nas questões ósteo-musculares, o que hoje é feito de forma paliativa pelo serviço de enfermagem e no caso medicamentoso, pelo médico, na estrutura atual do PSF. Queremos mostrar – e a própria população vai exigir – que estes profissionais precisam ser inseridos no PSF (CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, 2002, p. 31).

ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA

Com a implementação da Portaria nº 154, de vinte e quatro de janeiro de 2008 do Ministério da Saúde, criando os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF, com a finalidade de ampliar a integralidade e a resolutividade da Atenção à Saúde, tornou-se possível a inclusão do fisioterapeuta em algumas equipes do PSF, vindo à tona a sua real atuação no campo da saúde pública.

É de suma relevância, o conhecimento das atribuições e competências do fisioterapeuta para a vivência atual, pois além de possibilitar a expansão de sua atuação, possibilita reflexões sobre a sua inclusão na atenção básica em saúde da família.

Competências: Conhecimentos, Habilidades e Atitudes

O termo competência enfoca, em essência, a capacidade do indivíduo em articular e aplicar adequadamente, os conhecimentos, as habilidades e destrezas, juntamente com atitudes e compromissos, na busca de resoluções para os problemas, bem como na capacidade integral de exercer uma atividade num determinado contexto. As habilidades se ligam a atributos relacionados não apenas ao saber-conhecer, mas ao saber-fazer, saber-conviver e ao saber-ser (LAZZAROTTO, 2001). Já as atitudes estão relacionadas à autonomia, ou “liberdade pessoal”, que cada um apresenta frente a um fato, produto ou situação, enfatizando o raciocínio clínico, definido como o pensamento e o processo da tomada de decisão associado à prática clínica.

Segundo Mead (2005), os conhecimentos e habilidades inerentes a Fisioterapia, podem ser descritos em três elementos chaves: a massagem, o exercício e a utilização de agentes eletrofísicos. A massagem consiste no simples toque, terapeuticamente, incentivando, recrutando e facilitando o movimento funcional; O exercício ou o movimento propriamente dito reforça a habilidade profissional do fisioterapeuta, pois o movimento surge a partir de um nível micro (molecular, celular) para um macro (a pessoa no seu ambiente, na sociedade), e sendo o fisioterapeuta capacitado, incorporando o conhecimento da patologia ao seu saber técnico, minimiza-se a diferença entre a capacidade para o movimento atual da pessoa e sua capacidade desejável; O terceiro elemento central da fisioterapia é a utilização de agentes eletrofísicos, presente em todo contexto histórico, finalizados para reduzir a dor e o edema, sendo complementares na realização dos movimentos terapêuticos.

[...] a base de sustentação das competências dos profissionais de saúde são as políticas de saúde e a realidade social (o contexto de sua ação). A formação intelectual inclui o desenvolvimento do senso crítico, o exercício do pensar, perceber, refletir, imaginar, criar, investigar, buscar soluções e compartilhar, bem como a aquisição de conhecimentos científicos básicos. Estes conhecimentos são operacionalizados através da prática de assistir, cuidar, administrar, ensinar e pesquisar, passando antes pela humanização das relações, que devem ser cordiais, participativas, cooperativas e dialógicas. O círculo de desenvolvimento do profissional competente expande-se no sentido pessoal, através da busca do conhecimento como processo contínuo e exercício da cidadania; no sentido profissional, na busca do reconhecimento e postura autônoma, participativa e interdisciplinar na equipe; no sentido educativo, procurando desenvolver um processo orientado para a conscientização (reflexão – ação); e, no sentido político, que orienta para que o profissional seja um agente de influencia nas políticas de saúde, nos órgãos de classe e nas demais organizações da sociedade, contribuindo para a construção da cidadania coletiva (SAUPE, 1979 apud VIANA, 2005).

As Diretrizes Curriculares Nacionais, preconizadas para a educação no século XXI, orientam para a construção do perfil acadêmico e profissional com competências, habilidades e conteúdo, dentro de perspectivas e abordagens contemporâneas, possibilitando a participação e atuação com qualidade, eficiência e resolutividade no Sistema Único de Saúde (SUS) (ANDRADE; LEMOS; DALL`AGO, 2006). Assim, ficam determinadas as seguintes competências para graduação em fisioterapia:

Atenção à Saúde: Cada profissional deve estar apto para realizar ações de prevenção, promoção e educação em saúde, dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da ética/bioética, buscando sempre a resolução do problema de saúde, tanto em nível individual quanto coletivo (VIANA, 2005).

Desafio de trabalhar em grupo: O trabalho em equipe na saúde da família requer a compreensão das várias disciplinas para lidar com a complexidade que é a atenção primária. É importante assinalar que os profissionais de saúde, dentro de seus saberes e responsabilidades específicos, devem atuar como modalidade de trabalho coletivo, construindo uma equipe agrupamento e equipe integração, visando à humanização. Esta construção requer um compromisso ético e respeito com o outro, com cada um e com todos da equipe e acima de tudo com a clientela (MISHIMA; ALMEIDA, 2001).

Acolhimento: “acolher”, descrito no Dicionário Aurélio de Língua Portuguesa, significa “ato ou efeito de acolher”. Trata-se de um instrumento de trabalho, pois deve ser apropriado por todos os trabalhadores de saúde, e este incorpora as relações humanas. “Acolher”, não significa a resolução completa dos problemas do usuário, mas a atenção dispensada na relação, envolvendo a escuta, a valorização de suas queixas. A transformação de necessidades qualifica a relação trabalhador-usuário, potencializando a integridade do serviço, visto que por parâmetros humanitários, de cidadania e solidariedade, valoriza-se mais “o ser”, tornando-o objeto participativo das ações de saúde, minimizando a ocorrências de doenças (SAVASSI et al, 2006).

Liderança: A liderança envolve compromisso, responsabilidade, empatia e habilidades para tomada de decisões, logo, os profissionais de saúde tomados por estes estímulos devem desempenhar suas atividades sempre tendo em vista a qualidade de vida da comunidade (LAZZAROTTO, 2001).

Tomadas de decisões: Os profissionais de saúde devem estar aptos a tomar iniciativas, avaliando, gerenciando, e administrando, através das condutas mais adequadas, o uso apropriado, a eficácia e custo-efetividade, da força de trabalho, dos medicamentos, dos equipamentos, dos procedimentos e das práticas (VIANA, 2005).

Educação permanente: Os profissionais devem ser capazes de aprender continuamente, tanto na sua formação, quanto na sua prática. Deve-se haver troca de experiências, estimulando o benefício mútuo, atendendo tanto aos profissionais dos serviços quanto aos futuros profissionais, compartilhando o saber (LAZZAROTTO, 2001; VIANA, 2005).

Atribuições

Definem-se atribuições, como sendo “as responsabilidades próprias de um cargo ou função”, de acordo com o dicionário Houaiss.

Atribuições Gerais

Nos documentos oficiais, não se encontram atribuições específicas do fisioterapeuta na Estratégia Saúde da Família (ESF), pois este profissional ainda não faz parte da composição básica da equipe. Porém, Pereira et al (2004), a partir da vivência prática de fisioterapeutas em Residência em Saúde da Família, elaboraram um perfil com as atribuições deste profissional na equipe, o qual também foi elaborado por Machado; Fonseca; Machado, Morais (2007):

- participar de equipes destinadas a planejar, implementar, controlar e executar, políticas, programas, cursos, pesquisas ou eventos em Saúde Coletiva;

- participar do planejamento e execução de treinamentos e reciclagens de recursos humanos em saúde;

- promover e contribuir no planejamento, investigação de estudos epidemiológicos e pesquisas relacionadas à sua área de atuação;

- integrar a equipe de Vigilância Sanitária, cumprir e fazer cumprir a legislação de Vigilância Sanitária e integrar comissões técnicas de regulamentação e procedimentos relativos à qualidade, à eficiência e aos riscos sanitários dos equipamentos de uso em Fisioterapia;

- analisar os fatores ambientais, contributivos ao conhecimento de distúrbios funcionais, laborativos, e desenvolver programas coletivos, contributivos à diminuição dos riscos de acidentes de trabalho;

- encaminhar às autoridades de fiscalização profissional, relatórios sobre condições e práticas inadequadas à saúde coletiva e/ou impeditivas da boa prática profissional;

- promover ações terapêuticas preventivas à instalações de processos que levam a incapacidade funcional laborativa e verificar as condições técnico-sanitárias das empresas que ofereçam assistência fisioterapeutica à coletividade.

Atribuições Específicas

O fisioterapeuta é um membro importante da equipe de saúde, mas como os demais membros da equipe apresentam, também, aptidões e competências inerentes a sua formação profissional, podendo ser destacadas:

Atendimento Individual: Executar ações de assistência integral em todas as fases do ciclo de vida: criança, adolescente, mulher, adulto e idoso, tanto na Unidade de Saúde como a domicílio, intervindo na prevenção, através da atenção primária e também em nível secundário e terciário de saúde (RAGASSON et al, 2005).

Saúde da Mulher: quanto à saúde da mulher, o fisioterapeuta atua na prevenção de câncer, papanicolau e auto-exames das mamas, orientando quanto ao diagnóstico precoce; realiza também procedimentos ou técnicas fisioterápicas a fim de evitar complicações da histerectomia e da mastectomia, incluindo drenagem linfática como forma de tratamento e realiza técnicas de relaxamento, prevenção e analgesia para diminuir e/ou alívio da dor, já na presença de patologias ginecológicas (SOUZA, 2007).

Grupos de Gestantes: O fisioterapeuta atua no condicionamento físico, aliado a exercícios respiratórios e de relaxamento, manipulação, além da orientação da gestante sobre como proceder no pré e pós-parto, atentando para a postura, para que ela possa retornar às suas atividades normalmente. A eletroterapia também é bastante indicada, como mais um recurso para promover a analgesia (AGUIAR, 2005).

Atuação no Climatério: No climatério, ou seja, na mudança da fase reprodutiva para a não reprodutiva, o fisioterapeuta atua realizando programas de atividades físicas e psico-sociais com o objetivo de aliviar os sintomas dessa nova fase de vida da mulher (RAGASSON et al, 2005).

Grupos de Idosos: O processo de envelhecimento varia de um indivíduo para o outro e são influenciados pelas alterações, tanto motoras, psicológicas e sociais, como por fatores genéticos. Dentre as modificações provenientes do envelhecimento destaca-se a diminuição da capacidade funcional do indivíduo ocasionada principalmente pelo desuso físico e mental. Desenvolver alongamentos e atividades físicas, visando à melhora do equilíbrio e da marcha, o fortalecimento da musculatura dos membros inferiores e o ganho de amplitude articular, para que o idoso consiga realizar suas atividades diárias de forma independente, melhorando sua qualidade de vida e prevenindo as complicações decorrentes da idade avançada, como quedas e fraturas, são algumas das responsabilidades no âmbito da fisioterapia. Ressalta-se também a orientação à famílias e aos responsáveis, quanto aos cuidados com o idoso ou paciente acamado (SOUZA, 2007).

Escola de Postura: Faz parte do trabalho do fisioterapeuta orientar a população sobre os cuidados com a postura corporal, atuando na prevenção de alterações na coluna vertebral. Pode atuar no PSF, através de atividades em grupo e na execução de palestras educativas, que além de contribuir para a diminuição da demanda por atendimentos individuais, é um fator importante na adesão ao tratamento (AGUIAR, 2005).

Em patologias específicas como a Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes melitus, Tuberculose e Hanseníase: A participação de fisioterapeuta na saúde pública pode se dar através da investigação e prevenção de novos casos dessas patologias, principalmente entre adultos e idosos dentro da comunidade. A responsabilidade da fisioterapia está vinculada a prescrever atividades físicas, principalmente exercícios aeróbios, a fim de prevenir e evitar complicações decorrentes, a prescrever exercícios/técnicas respiratórios para diminuir o tempo de internação hospitalar e principalmente prevenir deformidades que levam às incapacidades funcionais, como o pé diabético. Ressalta-se, além das orientações para o auto-cuidado, o monitoramento freqüente da pressão arterial e as caminhadas, assim como os aconselhamentos quanto à melhora da alimentação, e da realização de atividades em grupo (RAGASSON et al, 2005).

Desenvolvimento NeuroPsicoMotor (DNPM) e deficiência física: É de fundamental importância que o fisioterapeuta que têm contato com crianças, principalmente nos primeiros anos de vida, saiba identificar as etapas normais do desenvolvimento infantil. Além de atuar no estímulo as crianças com atraso de DNPM, que muitas vezes são apenas de origem ambiental, possa também desenvolver grupos com mães de bebês, possibilitando diagnóstico e intervenção precoce e adequada. Essa atuação, assim como na questão das posturas, comprova a atuação fisioterapêutica na prevenção, promoção e recuperação de deficiências físicas (AGUIAR, 2005).

Ergonomia: A proposta é facilitar a vida do usuário e conseguir com que ele realize as atividades diárias normalmente, através também, da mudança do espaço físico. Ou seja, mexer a posição ou a altura da cama, colocar corrimão entre o quarto e o banheiro, tirar tapete, substituir escada por rampa e orientar a família na colocação de um piso que seja aderente, evitando acidentes, são algumas das intervenções fisioterapêuticas no âmbito familiar (SOUZA, 2007).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após a realização desta monografia, que pretende funcionar como subsídio aos que trabalham por mudanças na saúde, convidando à reflexão, algumas considerações surgiram, principalmente sobre a inclusão definitiva da Fisioterapia na Atenção Básica para a Saúde da Família, sendo agora apontada para a possibilidade de aprofundamento deste tema.

Numa análise geral, a implantação do PSF, sem dúvida, tem implicado uma apreciável ampliação do acesso da população aos serviços de saúde e um significativo incremento das atividades preventivas em favor dos grupos sociais que estão em maior risco de adoecer e morrer.

O princípio operacional do PSF de adscrição de usuários, ao estabelecer um vínculo da sociedade com as Unidades de Saúde da Família, tem recuperado, a relação de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e comunidade, ampliando assim a concepção de saúde, estimada numa atenção integral.

É importante citar que a verdadeira palavra de ordem a ser seguida é humanização, ou seja, ter ciência de que o paciente necessita não só de técnicas, condutas, procedimentos que indiscutivelmente melhoram a parte física, mas carece também de um simples olhar fraterno, um toque suave, um sorriso sincero, construído na vivência de sua realidade local.

Pode-se, através desta revisão bibliográfica, constatar a real e profunda importância da Fisioterapia na Atenção Básica para a Saúde da Família, mapeando as atribuições e Competências profissionais necessárias. Esta Fisioterapia, que lida com a avaliação, acompanhamento e tratamento, abre caminhos e quebra barreiras, mostrando-se eficaz também em ações educativas e preventivas, firmando-se como solução concreta na construção da saúde popular.

Chama a atenção que a fisioterapia ainda tem um longo caminho a ser percorrido, para que aconteçam transformações significativas, tanto no saber técnico, como no humano. É preciso romper velhas concepções e vislumbrar novas possibilidades, pois a todo o momento a realidade nos impõe novos desafios. O fazer fisioterapêutico, mesmo o mais simples, e mais previsível, exige o saber e o saber-fazer, pois toda a práxis necessita de um sujeito bem preparado, capaz de pensar e atuar com qualidade, eficiência e resolutividade no PSF.

Pontua-se também que para continuar-se nesta trilha de conhecimentos e constantes mudanças, as Diretrizes Curriculares devem ser modificadas, reestruturadas de acordo com as necessidades atuais, ampliando assim, o conhecimento teórico e prático dos acadêmicos de fisioterapia, tendo como foco a promoção e educação em saúde, construindo perfis modernos, aptidões e atribuições específicas, exemplificando a real potência do fisioterapeuta na atuação em atenção básica.

Sabe-se que o assunto não se esgota e espera-se que outros pesquisadores explorem mais resultados para que se tenha na prática a integralidade inserida na formação de novos profissionais de saúde. E por fim, poder tornar a Fisioterapia mais acessível, equânime e integral na medida em que sai do individual para o familiar.

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