Análise da eficácia do treinamento da musculatura ventilatória com incentivador

Fisioterapia

23/09/2012

Autores:
Bárbara Lira Bahia
Patricia Maria do Nascimento Rocha
Orientador: Dr. Daniel Salgado Xavier

ANÁLISE DA EFICÁCIA DO TREINAMENTO DA MUSCULATURA VENTILATÓRIA COM INCENTIVADOR RESPIRATÓRIO THRESHOLD® EM PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA: UMA REVISÃO LITERÁRIA

RESUMO
O fortalecimento muscular respiratório é realizado quando o paciente se encontra em ventilação mecânica invasiva, com enfraquecimento da musculatura respiratória, o que impede o desmame da ventilação mecânica.

Objetivamos com esse trabalho analisar a eficácia do treinamento da musculatura respiratória por intermédio do incentivador respiratório Threshold® em pacientes submetidos à ventilação mecânica por meio de uma revisão literária. Realizamos a busca por artigos científicos nas bases de dados LILACS, PUBMED e SCIELO, utilizamos também artigos indicados por outros profissionais e livros de acervos universitários.

Os artigos evidenciaram que o treinamento induz alterações na força, velocidade de contração e endurance dos músculos. Dessa forma o tipo de treinamento muscular é fundamental para determinar a resposta do músculo treinado. Como os músculos inspiratórios trabalham contra carga de baixa intensidade constantemente, o treinamento de endurance, que consiste em elevadas repetições e baixa carga, é o mais benéfico para a maioria dos pacientes. No entanto se os músculos respiratórios estiverem enfraquecidos demasiadamente, deve-se fazer treinamento dentro do programa de treinamento linear, utilizando-se o Threshold®.

Contudo, faz-se necessário a implementação de um programa de treinamento da musculatura respiratória no incremento, de forma significativa, da força e da resistência dessa musculatura, haja vista que os pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva apresentam deficiências significativas na mecânica ventilatória, devido à alteração pressórica ocorrida durante a VMI, resultando na acomodação da musculatura diafragmática, retardando desta maneira o desmame ventilatório e consequente extubação.

1. INTRODUÇÃO
A adequada manutenção da ventilação pulmonar, exercida pelos músculos do sistema respiratório, é fundamental para a preservação da vida humana. Os músculos respiratórios, assim como todos os músculos esqueléticos, podem melhorar a sua função com o treinamento muscular. Por outro lado, diferentemente dos músculos corporais, os respiratórios devem contrair-se, repetidamente, cerca de 12 a 20 vezes por minuto, durante todos os dias da vida do ser humano. Isso significa que tais músculos não têm a oportunidade de repousar, podendo, portanto, tornarem-se fadigados ou enfraquecidos no caso de sobrecarga do sistema respiratório (SARMENTO, 2010).

Disfunções na musculatura respiratória (DMR) podem ocorrer após cirurgia abdominal, com redução das pressões respiratórias máximas, induzidas por irritação, inflamação ou trauma próximo ao diafragma, alteração biomecânica local, inibição do reflexo de tosse e dor na ferida operatória. Com isso, complicações pulmonares podem ocorrer e aumentar a morbidade e a permanência hospitalar. A avaliação da musculatura respiratória não é procedimento de rotina em cirurgia abdominal de grande porte. Entretanto, a fraqueza da musculatura ventilatória e a disfunção diafragmática podem estar relacionadas com as complicações pulmonares pós-operatórias, pois podem reduzir as funções respiratórias e a capacidade de expectoração (MARTINS, 2007).

O fortalecimento muscular respiratório é realizado quando o paciente se encontra em ventilação mecânica invasiva, com enfraquecimento da musculatura respiratória, o que impede o desmame da ventilação mecânica. Utilizamos para este tipo de tratamento o incentivador respiratório Threshold® que proporciona uma resistência no fluxo inspiratório, e consequentemente, haverá a necessidade de um trabalho da musculatura respiratória, assim fortalecendo a musculatura respiratória (CUNHA, 2008).
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA
Lourenço (1999), divide o sistema respiratório em dois componentes: o pulmão e a parede torácica; como parede torácica subentende-se todas as estruturas que se movem durante um ciclo ventilatório (inspiração e expiração), à exceção do pulmão, tendo também o abdome como parte da parede torácica, já que este se movimenta para fora durante a inspiração, retornando ao seu ponto de repouso durante a expiração. Os pulmões são separados da parede torácica pelo espaço pleural, sendo cada pulmão acoplado a uma pleura visceral, que ao nível dos hilos pulmonares, se reflete recobrindo o mediastino, o diafragma e a face interna da caixa torácica (pleura parietal), formando entre estas duas pleuras uma cavidade virtual, chamada cavidade pleural, possuindo alguns milímetros de líquido que permitirão o deslizamento destes durante os movimentos ventilatórios.

O campo da mecânica ventilatória inclui as forças que sustentam e movem o pulmão e a parede torácica, em conjunto com as resistências que precisarão e os fluxos resultantes. A mecânica, às vezes é discutida junto com a ventilação, que é o processo pelo qual o gás é levado até os alvéolos e removido deles. As propriedades elásticas do sistema respiratório que contribuem para a mecânica ventilatória são: a complacência, que é a relação entre a variação do volume pulmonar e a variação da pressão necessária para mobilizá-lo; e a elastância, o inverso da complacência (WEST,1996).

2.1.1 Inspiração
De acordo com West (1996), durante a inspiração a partir da capacidade residual funcional (CRF), a contração diafragmática empurra o pulmão para baixo sobre as vísceras abdominais e desloca a parede torácica para fora. O diafragma também eleva as costelas inferiores lateralmente, enquanto os intercostais externos elevam as costelas para cima e para fora e estabilizam a caixa torácica. A expansão do tórax opõe-se à retração elástica dos pulmões, cria uma pressão pleural mais negativa e aumenta a diferença de pressão entre o espaço pleural e os alvéolos, essa diferença é chamada de pressão transpulmonar. A expansão torácica poderia tracionar as superfícies pleurais, separando-as, se o espaço pleural não contivesse liquido incompreensível e inexpansível, em vez disso, a expansão aumenta o volume dos pulmões. O aumento de volume pulmonar, por sua vez, cria uma pressão subatmosférica nos alvéolos, para os quais há fluxo de ar porque a pressão dos pulmões é mais baixa que na boca.

2.1.2 Expiração
Para Cunha (2008), depois que a contração muscular se conclui, ao final da inspiração, cessa o fluxo aéreo porque já não existe um gradiente de pressão entre os alvéolos e a boca. A retração elástica dos pulmões faz então com que a pressão alveolar exceda a pressão atmosférica e o ar flui para fora dos pulmões até que o gradiente de pressão já não exista, na CRF. Embora os músculos respiratórios sejam passivos durante a expiração normal, a contração dos músculos abdominais forçará os pulmões até o volume residual (VR).

A expiração é um processo passivo quando uma pessoa está em repouso. Quando o diafragma relaxa após a contração, ele levanta e as costelas descem. O recuo elástico dos tecidos diminui a área e aumenta a pressão intratorácica, causando a expiração. Durante a expiração ativa, que pode ser controlada, forçada ou prolongada, vários músculos acessórios ficam ativos (KYSNER & COLBY, 2005).

2.1.3 Força Muscular Respiratória
Para Kisner & Colby (2005), a força muscular é um termo amplo que se refere à habilidade do tecido contrátil de produzir tensão e uma força resultante com base nas demandas impostas sobre o músculo. Mas especificamente, força muscular é a maior força mensurável que pode ser exercida por um músculo ou grupo muscular para vencer uma resistência durante um esforço máximo único.

Quanto à força da musculatura ventilatória, os autores definem-na como sendo a pressão máxima ou mínima desenvolvida dentro do sistema respiratório a um específico volume pulmonar (MIRANDA 2002).

O desempenho ventilatório depende não apenas das propriedades mecânicas dos pulmões (vias aéreas e parênquima) e da parede torácica, mas também da ação dos músculos respiratórios, os músculos expiratórios: reto abdominal, oblíquo interno, oblíquo externo, transverso, porção interóssea do intercostal interno) e inspiratórios: escalenos, intercostal externo e porção intercondral do intercostal interno e acessórios: peitoral maior, peitoral menor, trapézio, serrátil anterior e esternocleidomastóideo (AULER,1995).

Já a fadiga dos músculos ventilatórios, principalmente, o diafragma e outros músculos inspiratórios constituem um importante problema clínico, pois é uma via comum final em direção à insuficiência respiratória. A diminuição da força ou resistência muscular pode acarretar no surgimento prematuro da fadiga dos músculos ventilatórios, bem como a anormalidade da parede torácica e da mecânica pulmonar, além de volumes anormais que somados irão comprometer as capacidades geradoras de pressão dos músculos inspiratórios (IRWIN & TECKLIN, 1994).
2.1.4 Endurance Muscular
Resistência à fadiga é um termo amplo que se refere à habilidade de realizar atividades de baixa intensidade, repetitivas ou sustentadas, por um tempo prolongado (KISNER e COLBY 2005).

Ainda citando Kisner e Colby (2005), a resistência muscular à fadiga é a habilidade de um músculo contrair-se repetidamente contrair-se repetidamente contra uma carga (resistência), gerar e manter tensão e resistir à fadiga por um extenso período de tempo.

Segundo Knobel (2004), endurance muscular é a capacidade do músculo em oferecer resistência à fadiga, em um determinado tempo de trabalho. A capacidade de endurance muscular depende do tipo de fibras, do suprimento sanguíneo e da integridade dos elementos contráteis.

2.2 MÚSCULOS
2.2.1 Musculatura Respiratória
As paredes do abdome estendem-se do tórax à pelve e são constituídas principalmente por grupos musculares que se dividem em dorsais e ventrais. Os músculos abdominais formam o eixo de sustentação da cavidade. Esses músculos dividem-se funcional e anatomicamente em dois grupos fundamentais: (1) aqueles que atuam diretamente na desinsuflação do tórax e abdominal, sendo sua atuação imprescindível na dinâmica do mecanismo ventilatório, como os músculos oblíquos externos; (2) aqueles que não atuam no tórax abdominal, mas na estática da postura, como o músculo transverso do abdome. Os músculos ventilatórios são, em essência, músculos estriados esqueléticos e suas fibras caracterizam-se por maior resistência à fadiga, por apresentar maiores índices de fluxo sanguíneo máximo, pela maior capacidade oxidativa e por maior densidade capilar. Basicamente, os movimentos ventilatórios, que são chamados “motores”, fazem a bomba ventilatória movimentar-se ininterruptamente, gerando movimentos que alteram a forma da caixa torácica e abdome, promovendo variações de volume na cavidade torácica. Apesar das expressões “braço de bomba” e “alça de balde” serem amplamente utilizadas para descrever os movimentos das costelas durantes a ventilação, estudos centrados nos movimentos costais esclarecem que tais expressões, escolhidas para definir os componentes de rotação das junções costovertebrais, excluem o movimento observado nas articulações esternocostais (RECIERI, 2001).

Miranda (2002), relata que durante um movimento inspiratório, a caixa torácica tem seus diâmetros vertical, látero-lateral e anteroposterior aumentados; o reverso ocorre durante a expiração, fazendo com que a cavidade torácica retorne ao seu formato original. Estes movimentos dependem dos músculos da coluna cervical, da cintura escapular, do dorso e das regiões intrínsecas do tórax.

Ainda a respeito da fisiologia pulmonar GOODMAN (2002), ressalta que a função primária do sistema respiratório é fornecer oxigênio e remover dióxido de carbono das células do corpo. O ato de respirar, no qual a troca de oxigênio e dióxido de carbono ocorre, envolve os dois processos inter-relacionados de ventilação e respiração. A ventilação é o movimento do ar de fora do corpo para os alvéolos pulmonares. A respiração é o processo de absorção de oxigênio e eliminação de dióxido de carbono entre o corpo e o ambiente externo.

2.2.2 Músculos Inspiratórios
Diafragma: Principal músculo da respiração, é constituído de duas partes: a costal e a crural que têm suprimentos neurais de segmentos cervicais desiguais, origens embrionárias e ação na caixa torácica diferentes, podendo ser considerados dois músculos distintos que dividem uma inserção comum – o centro tendíneo. Ambas as partes do diafragma causam descida da cúpula com o aumento da pressão abdominal e deslocamento da parede abdominal para fora. A parte costal também expande a caixa torácica inferior, mas a crural não. A disposição mecânica das fibras do diafragma costal e crural é considerada em paralelo com favorecimento à geração de pressão. A altos volumes pulmonares as duas partes comportam-se mais como se fossem mecanicamente em série, promovendo uma ação deflacionária sobre a caixa torácica inferior, durante a contração muscular (AZEREDO 2002).
Intercostais: Têm um papel importante na estabilização da caixa torácica, prevenindo o movimento paradoxal e a distorção desta durante a inspiração diafragmática. Os intercostais externos e internos intercartilaginosos (intercondrais paraexternais) são considerados músculos inspiratórios (AZEREDO 2002).

Escalenos: Os escalenos, que se inserem proximalmente nos processos transversos das cinco vértebras cervicais inferiores e distalmente na superfície superior das primeiras duas costelas, também ficam ativos durante a inspiração tranquila. Eles começam a se contrair no inicio da inspiração e geram uma quantidade ainda maior de tensão mais à frente no ciclo inspiratório, à medida que a capacidade de produzir tensão do diafragma vai diminuindo. Os escalenos levantam o esterno e as primeiras duas costelas em uma ação de “alavanca de bomba de poço”, que causa um movimento para cima e para fora da porção superior da caixa torácica (KISNER e COLBY, 2005).

2.2.3 Músculos Expiratórios
Abdominais: São compostos pelo reto abdominal, obliquo interno, obliquo externo e transverso. O reto abdominal origina-se na quinta, sexta e sétima cartilagens costais e esterno e se insere no púbis. O obliquo externo origina-se nas ultimas costelas e se insere na crista ilíaca, tubérculo púbico e linha Alba. O oblíquo interno origina-se na parte lateral do ligamento inguinal e fáscia tóraco-lombar e se insere no púbis, linha Alba e cartilagens das três ultimas costelas. O transverso abdominal origina-se na face interna das seis últimas costelas, onde se interdigitaliza com as fibras costais do diafragma, fáscia lombar, crista ilíaca e ligamento inguinal, inserindo-se na aponeurose ventral. As funções desses quatro músculos são: quando se contraem, empurram a parede abdominal para dentro, aumentando a pressão abdominal, o diafragma se desloca para cima aumentando a pressão pleural e a saída de ar, sendo importantes músculos para a tosse e expiração forçada. Suas inserções no gradeado costal sugerem que ao contraírem tracionam as costelas para baixo. A função da musculatura abdominal é expiratória, porem apresenta papel importante na ação do diafragma na inspiração. Os abdominais facilitam a ação do diafragma, através da contração abdominal persistente, que faz com que o diafragma se encontre mais alongado no inicio da inspiração além de manter fixadas as vísceras abdominais para que o diafragma possa apoiar seu centro tendíneo nas vísceras e atuar na elevação das costelas (MOORE E DALLEY, 2001).

2.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
De acordo com Presto & Damásio (2009), a ventilação mecânica é um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Seu principal objetivo é substituir ou auxiliar a função ventilatória do paciente por meio de pressão positiva, quando na presença de distúrbios que comprometam a ventilação ou as trocas gasosas. Além disso, a técnica pode ser utilizada de forma profilática, como no pós-operatório de cirurgias com anestesia geral, em pacientes com necessidade de controle dos gases sanguíneos e nos casos de disfunção de outros sistemas ou órgãos, como no choque ou na sepse.

Ventilador é um equipamento utilizado para proporcionar a ventilação pulmonar artificial ao paciente. O objetivo do ventilador mecânico é promover suporte ventilatório temporário, completo ou parcial, a pacientes que não conseguem respirar por vias normais devido a fatores como doenças, anestesia, defeitos congênitos. Ventiladores também são usados para permitir descanso dos músculos respiratórios até que o paciente seja capaz de reassumir a ventilação espontânea. (CUNHA 2008).

2.6 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR
Os pacientes submetidos à ventilação mecânica no modo controlado podem apresentar, em poucos dias, redução da resistência (endurance) dos músculos ventilatórios. Alguns autores afirmam que a inatividade prolongada (48 – 72 horas) pode gerar hipotrofia do diafragma. Um ensaio clínico realizado com animais verificou a redução na força do diafragma após apenas, 12 horas de ventilação mecânica controlada. Assim os pacientes submetidos à assistência ventilatória prolongada, ou seja, por mais de 21 dias, parecem possuir alterações importantes na força e na resistência (endurance) dos músculos da ventilação. Uma das soluções possíveis para este problema é a aplicação de um protocolo de treinamento muscular (TM) (PRESTO & DAMÁSIO, 2009).
2.7 TÉCNICA DE AVALIAÇÃO E TREINAMENTO DA MUSCULATURA VENTILATÓRIA
2.7.1 Manovacuômetro
A mensuração da força dos músculos respiratórios é importante para detectar sua fraqueza e quantificar a sua gravidade (XAVIER, 2011). A medição da força contrátil dos músculos respiratórios é feita através das medições das pressões máximas (Pimáx = pressão inspiratória máxima e Pemáx = pressão expiratória máxima), com o aparelho da avaliação denominado manovacuômetro. Sendo que, a Pimáx corresponde ao índice da força diafragmática, e a Pemáx mede a força da musculatura abdominal e intercostal (SILVA, 2000).

Aceita-se como PiMáx normal, para um adulto jovem masculino por volta de –125 cmH20, e em mulheres esse valor diminui em 30%, após 20 anos de idade há uma queda de 0,5 cmH20/ano.E a PeMax é considerada em média =+100cmH20.As pressões musculares, podem ser também medidas também por cateteres colocados na cavidade pleural ou abdominal (pressão transdiafragmática) (AULER, 2000).

Outro critério que foi proposto para avaliar a endurance muscular inspiratória é o Índice de Resistência à Fadiga (IRF), que corresponde à Pimax final / Pimax inicial. Neste índice, a Pimáx é avaliada em (CRF). A Pimáx final é avaliada após 2 minutos de inspiração resistida (Threshold®– Health – Scan Products, Inc), com uma carga inspiratória em 30% do valor da Pimáx inicial (NEMER, 2007).

2.7.2 Incentivador Respiratório Threshold®
Os incentivadores respiratórios são exercitadores que tem como objetivo reexpansão pulmonar, aumento da permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento dos músculos respiratórios. Esses exercitadores ou incentivadores respiratórios são recursos mecânicos da fisioterapia respiratória, normalmente destinados a auxiliar o desempenho muscular respiratório e a eficiência do trabalho mecânico da ventilação pulmonar, proporcionando aumento da oxigenação arterial (COSTA, 1999).

Normalmente, esses incentivadores respiratórios caracterizam-se por serem equipamentos portáteis, em geral de plástico ou material semelhante, e de baixo custo. São de fácil manuseio, descartáveis, e podem ser utilizados tanto em adultos como em crianças. Todos os incentivadores respiratórios fundamentam-se no oferecimento de uma resistência (carga) a respiração espontânea do paciente. Essa resistência pode ser exercida por uma carga pressórica alinear ou por carga pressórica linear (MARINI, 2004).

Provavelmente, é a estratégia mais utilizada para treinar músculos inspiratórios, devido ao fato de ser realizada com carga linear que se mantém constante, independentemente do fluxo gerado pelo paciente. Além disso, o aparelho disponível para este tipo de treinamento (Threshold®– Health – Scan Products, Inc) apresenta baixo custo e facilita sua utilização. Neste aparelho, a sobrecarga é do tipo spring-load (mola), que impõe uma carga de trabalho aos músculos inspiratórios mensurada em centímetros de água. O Threshold® é um cilindro de plástico (1,5 cm de diâmetro interno) que possui uma válvula com regulador de pressão interna, controlada pela tensão da mola. O indivíduo deve inspirar através do bocal com utilização de clipe nasal e gerar uma pressão subatmosférica capaz de abrir a válvula. Quando a pressão gerada for maior que a exercida pela mola, o ar inspirado através do aparelho. A sobrecarga é aumentada com o aumento de resistência da mola (BRITTO, BRANT & PARREIRA 2009).

Ainda Citando Britto, Brant e Parreira (2009), o Threshold® teve sua validade testada nos estudos de Johnson e Gosselink, sendo muito utilizado no treinamento da musculatura respiratória de pacientes com DPOC. Para ganho de força a maioria dos estudos científicos descreve esse treinamento sendo realizado de três a sete vezes por semana, com duração de 10 a 30 minutos (uma ou duas vezes ao dia) e intensidade de 30 a 70% da Pimáx e Pemáx. Os resultados são observados entre 5 e 12 semanas.
Não existem evidências que apontam o treinamento resistivo ou linear como método de escolha. O resistivo tem a desvantagem de ser fluxo-dependente e o linear necessita da geração da pressão adequada antes que o fluxo ocorra. O treinamento linear, além de ser fluxo-independente, possibilita uma melhor relação de tempo inspiratório e expiratório, pois o aumento da velocidade de contração muscular inspiratória necessária para superar a carga imposta leva a uma diminuição do tempo inspiratório e, consequentemente, a um aumento do tempo expiratório (Tempo de relaxamento da musculatura inspiratória) (BRITTO, BRANT & PARREIRA 2009).

3. METODOLOGIA
O presente trabalho foi baseado em uma revisão literária sobre a análise da eficácia do treinamento da musculatura ventilatória com incentivador respiratório Threshold® em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Foi realizada uma revisão sistemática e minuciosa nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS), National Library of Medicine (PUBMED) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Utilizando os seguintes descritores: fortalecimento da musculatura ventilatória, fisioterapia na UTI e incentivador respiratório Threshold®.

No LILACS foram encontrados cinco artigos, somente dois se adequaram à nossa pesquisa. No PUBMED foram encontrados vinte artigos, somente três se encaixaram em nossa pesquisa. No SCIELO foram encontrados quatorze artigos, somente três contribuíram para a nossa pesquisa. Utilizamos outros artigos indicados por profissionais da área de Fisioterapia e dezessete livros de acervos universitários. A pesquisa em questão foi realizada no período de março a novembro de 2011.

Como critério de inclusão estabelecemos que fossem utilizados somente artigos relacionados ao tema proposto. Foram excluídos da pesquisa artigos que não demonstravam relação com o assunto em questão. Diante da escassez de estudos que contemplassem o fortalecimento da musculatura ventilatória, a data de publicação dos livros e artigos não foi limitada.

4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
O fisioterapeuta nas unidades de terapia intensiva tem sido cada vez mais solicitado e sua atuação nestas unidades cada vez mais frequentes, a fisioterapia tem por objetivos minimizar os efeitos da imobilidade no leito, tratar ou prevenir complicações respiratórias e evitar os efeitos deletérios da ventilação mecânica.

A Unidade de Terapia Intensiva possui registros de sua existência desde o século XIX. Porém, eles se tornaram mais evidentes a partir de 1969, quando verificou-se a necessidade de criação de uma unidade de cuidados específicos para pacientes críticos (Rogers, Weiler, Rupphental 1972).

De acordo com Shepherd (2002), a fisioterapia respiratória é utilizada há muitos anos, com o objetivo de prevenir a instalação de infecções respiratórias e quando estas já estão instaladas, promover um tratamento adequado, evitando complicações secundárias.
Em terapia intensiva, AZEREDO et al (1991), acredita que o fisioterapeuta tem como objetivos realizar a higiene brônquica e tratar a musculatura ventilatória, proporcionando melhor sincronismo da bomba ventilatória com a bomba mecânica facilitando o desmame e promovendo a reabilitação do paciente. Dentre os vários recursos que esse profissional dispõe, tem-se o treinamento muscular ventilatório, procedimento que será aplicado quando houver reconhecimento da disfunção ventilatória, procurando impedir a fadiga e facilitar a recuperação muscular, diminuindo ou impedindo a instalação de insuficiência ventilatória.

Brusco e Paratz (2007) desenvolveram um estudo para investigar os efeitos da fisioterapia respiratória dentro das unidades de terapia intensiva. Um dos principais temas abordados faz referência ao processo do desmame da ventilação mecânica. A suspensão ou retirada do processo de ventilação mecânica é um importante fator.

Um estudo realizado pela American Association for Respiratory Care e pelo American College of Critical Care Medicine cita que, quando as condições que levaram o paciente à ventilação mecânica se estabilizarem, a remoção do ventilador deverá ocorrer o mais rápido possível, pois atrasos desnecessários no processo do desmame podem levar a sérias complicações como por exemplo: pneumonia, trauma das vias aéreas, bem como maior custo para o hospital.

Este suporte, segundo David (1996), pode substituir a função respiratória de modo parcial ou total, sendo utilizada de maneira invasiva ou não. Após a evolução critica do paciente de sua condição ventilatória, inicia-se o processo de desmame que conforme AZEREDO (1998), consiste na retirada rápida ou gradual e definitiva da assistência Ventilatória.

GONÇALVES et al (1998), nos afirma que grande dificuldade encontrada nesse processo ocorre em indivíduos que apresentam fraqueza muscular ventilatória, principalmente quando ventilados mecanicamente por longo período de tempo. Associado a essa condição, pode-se observar outras alterações clínicas como sepse, déficit de oferta de oxigênio, estresse metabólico e desnutrição, que também prejudicarão a função muscular ventilatória.

Wesley et al (2006), nos relata que a decisão de extubação dos pacientes graves deve ser guiada por uma avaliação clínica detalhada, a fim de reduzir ao máximo o risco de reintubação. Em uma pesquisa realizada no Canadá conclui-se que, atenção deve ser dada para os casos de fracasso do desmame e, em particular, à necessidade de reintubação dos pacientes, pois esses processos geram consequências importantes no índice de morbidade, podendo levar não apenas a complicações respiratórias, mas também cardíacas (Meade et al, 2001).

O estudo de Nemer (2007) nos demonstra que pacientes ventilados por mais de 48hs apresentam endurance muscular inspiratória reduzida, o que pode piorar com o aumento da duração da ventilação mecânica e nos evidencia um IRF médio de 0,88 ± 0,13, indicando uma queda em 12% na Pimáx. Talvez essa seja uma nova e simples forma de avaliar a endurance muscular inspiratória, dispensando medidas invasivas.
Para Gonçalves (2001), o treinamento induz alterações na força, velocidade de contração e endurance dos músculos. Dessa forma o tipo de treinamento muscular é fundamental para determinar a resposta do músculo treinado. Como os músculos inspiratórios trabalham contra carga de baixa intensidade constantemente, o treinamento de endurance, que consiste em elevadas repetições e baixa carga, é o mais benéfico para a maioria dos pacientes. No entanto se os músculos respiratórios estiverem enfraquecidos demasiadamente, deve-se fazer treinamento dentro do programa de treinamento linear, utilizando-se o Threshold®.

Em um estudo realizado pôr Abekson & Brewer, citado por AZEREDO (2000), na qual foi aplicado um protocolo de treinamento específico dos músculos inspiratórios em pacientes submetidos à ventilação mecânica controlada e com desmame difícil, verificou-se ganho da pressão inspiratória máxima. Em outro estudo, Aldrich et al, também citado pelo autor anteriormente referido, verificou significativo aumento da pressão inspiratória máxima, capacidade vital e melhora da tolerância dos músculos ventilatórios, sendo esses indicadores cruciais na avaliação do processo de desmame.

É importante considerar que o treinamento realizado em pacientes potencialmente instáveis e criticamente enfermos requer muita cautela ao se eleger a carga inspiratória, a fim de prevenir a indesejável instalação de fadiga muscular ventilatória, lesão e inflamação das fibras diafragmáticas, dificultando o processo de desmame. Contudo, o treinamento muscular ventilatório visa ser um procedimento terapêutico promissor para pacientes em ventilação mecânica prolongada e com desmame difícil (GONÇALVES, 2001).

Entretanto, faz-se necessário a implementação de um programa de treinamento da musculatura respiratória no incremento, de forma significativa, da força e da resistência dessa musculatura, haja vista que os pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva apresentam deficiências significativas na mecânica ventilatória, devido à alteração pressórica ocorrida durante a VMI, resultando na acomodação da musculatura diafragmática, retardando desta maneira o desmame ventilatório e consequente extubação.

Aldrich e Carpel (1985), em sua pesquisa, observaram que três dos quatro pacientes que realizaram treinamento muscular com resistência apresentaram ganho em relação à Pressão Inspiratória Máxima. Outro estudo realizado por Abelson e Brewer citado por AZEREDO (1991), também relata sucesso com a utilização de um protocolo de treinamento muscular Ventilatório específico no ganho da Pressão Inspiratória Máxima.

Em contrapartida de acordo com BELMAN (1994), diversos fatores devem ser considerados para que obtenha sucesso terapêutico com o treinamento: O comprometimento dos músculos inspiratórios previamente ao inicio do programa; O estágio e o controle clinico da doença; A doença de base e o seu prognóstico; a cooperação do paciente e o tipo de equipamento utilizado. Ainda existem controvérsias quanto aos resultados do treinamento muscular ventilatório realizado em pacientes sob ventilação mecânica.

No estudo de Ribeiro (2007), a fraqueza dos músculos respiratórios pode estar relacionada à redução da tolerância aos esforços, ao aumento da dispneia e à piora na qualidade de vida, o treinamento específico dessa musculatura vem sendo estudado, mas ainda persistem dúvidas e existem controvérsias a respeito de seus efeitos.

Presto e Damásio (2009) complementam que é importante lembrar que a literatura atual ainda não possui evidencias científicas suficientes para embasar a utilização destas técnicas em 100% dos pacientes. Por outro lado, existem alguns ensaios que relatam resultados promissores, fato que deve estimular novas pesquisas a respeito da técnica.

CONCLUSÃO
A literatura analisada nos evidenciou que a ventilação mecânica invasiva por um período prolongado é um fator resultante do surgimento de atrofia e/ou hipotrofia da musculatura respiratória e consequente enfraquecimento desses músculos pelo fato de haver um déficit na utilização dessa musculatura, e esse processo de desuso gera um retardo no processo de desmame, além da possibilidade de originar outras complicações.

A importância de estudos voltados ao fortalecimento da musculatura ventilatória em pacientes submetidos à VMI após 48 horas se torna cada vez mais necessária, haja vista que estes pacientes apresentam deficiências significativas em sua mecânica ventilatória.

Mediante a isto, observamos a importância da utilização de um programa de treinamento da musculatura ventilatória, pois o mesmo visa restabelecer a função dos músculos respiratórios, melhorando a força e/o endurance, e quanto mais precoce possível melhor para o paciente, pois futuramente agilizará e favorecerá em seu processo de desmame ventilatório e consequente extubação.

Apesar da escassez de estudos que contemplem o treinamento da musculatura ventilatória, a literatura revisada demonstrou resultados positivos na utilização do incentivador respiratório Threshold®.

Sendo assim, a fisioterapia, buscando o fortalecimento da musculatura respiratória, é de suma importância no processo de desmame, principalmente naqueles considerados difíceis, Contudo, faz-se necessário novos estudos para uma maior credibilidade da técnica. REFERÊNCIAS
ALDRICH, T. K.; KARPEL, J. P. 1985. Inspiratory muscle resistive in respiratory failure. Am. Rev. Resp. Dis., v. 131, p. 461-462.
AULER, José C. Assistência Ventilatória Mecânica. São Paulo: Atheneu, 1995.
AULER, José C. Ventilação Mecânica Intra e pós operatória. Jornal da Pneumologia. 2000.
AZEREDO, Carlos et al. 1991. Abordagem moderna da fisioterapia atuando na ventilação mecânica. Sobrafir Informativo, abr. 1991.
AZEREDO, Carlos. A. C. Fisioterapia Respiratória Moderna. 4° Ed. Rio de Janeiro: Manole, 2002.
BRITTO, Raquel. R. ET AL. Recursos Manuais e instrumentais em Fisioterapia Respiratória. São Paulo: Manole, 2009.
BRUSCO NK, PARATZ J. The effect of additional physiotherapy to hospital inpatients outside of regular business hours: a systematic review. The angliss hospital. 2007 ago.
COSTA, D. Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo: Atheneu, 1999.
CUNHA, Cleize S.; ET AL. Técnicas de Fortalecimento da Musculatura Respiratória Auxiliando o Desmame do Paciente em Ventilação Mecânica Invasiva. Cadernos UniFOA, Volta Redonda, n.6, 2008. Disponível em: HTTP://www.unifoa.edu.br/pesquisa/caderno/edicao/06/80.pdf .
GAMBAROTO, Gilberto. Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.
GONÇALVES M. et al. Aplicação de treinamento muscular ventilatório específico durante o processo de desmame da ventilação mecânica - Relato de Caso. Disciplinarum Scientia. Série: Ciên. Biol. e da Saúde, Santa Maria, v.2, n.1, p.33-40, 2001.
GOODMAN, C.; SNYDER, T. Diagnóstico Diferencial em Fisioterapia. 3ºed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
IRWIN, S.; TECKLIN, J. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2ª ed. São Paulo: Manole, 1994.
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. 4° ed. São Paulo: Manole, 2005.
KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva: Pneumologia e Fisioterapia Respiratória. São Paulo: Atheneu, 2004.
LOURENÇO, M.G.P. Repercussões Funcionais, Histopatológicas e Morfométricas do pulmão lesado agudamente pela instilação intratraqueal de celulose microcristalina. Rio de Janeiro: UFRJ – Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, 1999. 112p. Dissertação (Mestrado em Fisiologia da Respiração).
MARINI, Joyce M. Incentivadores Respiratórios: Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória em UTI e Ventilação Mecânica com ênfase em Clínica Médica. 2004.
MARTINS, Camila G.G.; ET AL. Comprometimento da Força Muscular Respiratória no Pós Operatório de Cirurgia Abdominal em Pacientes Oncológicos. São Paulo, 2007.
MEADE MMD, GORDON GMD, SINUFF TMD, GRIFFITH L, HAND LRRT. Trials comparing alternative weaning modes and discontinuation assessments. Chest. 2001 dez.
MIRANDA, Anderson S. ET AL. Intervenção Fisioterapêutica Pneumofuncional na Reeducação da mecânica vetilatória do tórax enfisematoso. Ano 2002.
MOORE, KEITH l.; DALLEY, ARTHUR F. Anatomia Orientada para a Clínica Médica. 4° Ed, Editora: Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2001.
NEMER, S.R. Avaliação da Força Muscular Inspiratória (Pimáx), da atividade do Centro Respiratório (P 0.1) e da Relação da Atividade do Centro Respiratório/Força Muscular Inspiratória (P 0.1/ Pimáx) Sobre o Desmame da Ventilação Mecânica. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2007, 36p. Dissertação (Doutor em Ciências). Disponível em: HTTP:// www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5150/.../sergionnemer.pdf.
PRESTO, Bruno; DAMÁZIO, Luciana. Fisioterapia na UTI. 2°ed. Elsevier. Rio de Janeiro. 2009.
RECIERI, D. Anatomia da Parede Torácica e suas Relações com os Movimentos Respiratórios: Uma Abordagem Fisioterápica. 2001.
RIBEIRO, K.P. et al. Treinamento Muscular Inspiratório na Reabilitação de Pacientes com DPOC. Saúde em Revista, Piracicaba, 9 (22): 39-46, 2007.
ROGERS, RM; WEILER, C; RUPPHENTAL, B. Impact of the respiratory care unit on survival of patient with acute respiratory failure. Chest. 1972; 62; 94-97.
SARMENTO, G. J. V. Princípios e Práticas de Ventilação Mecânica. Editora: Manole, São Paulo, 2010.
SHEPHRD RB. Fisioterapia em Pediatria. 3.ed. São Paulo: Santos; 2002.
SILVA, Luiz; ET AL. Avaliação Funcional Pulmonar. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
WESLEY EE, MAUREEN OM, EDWARD FH, MARIN HK, COOK DJ, GORDON HG, STOLLER JK. Mechanical Ventilator Weaning Protocols Driven by Nonphysician Health-Care Professionals Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006 dez.
WEST, John B. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. 4ª ed. São Paulo: Manole, 1996.
XAVIER, D. S. Fisioterapia Onco-Funcional para a graduação. 1° Ed. São Paulo: Clube dos Autores, 2011.