Realização do exame de Papanicolau e infecção por HPV em adolescentes

Farmácia

23/07/2013

CONHECIMENTO E PRÁTICA NA REALIZAÇÃO DO EXAME DE PAPANICOLAU E INFECÇÃO POR HPV EM ADOLESCENTES DE ESCOLA PÚBLICA DO AGRESTE PERNAMBUCANO.

KNOWLEDGE AND PRACTICE IN DOING THE PAP SMEAR AND HPV INFECTION IN ADOLESCENTS PUBLIC SCHOOL PERNAMBUCANO THE WASTELAND.

Autores:
Felipe da Silva ARRUDA2, Felype Martins de OLIVEIRA2

Rafael Espósito de LIMA2,Adrya Lúcia PERES3

RESUMO
O início sexual na adolescência acaba causando alguns problemas de saúde, pois elas ficam mais vulneráveis a infecções pelo Papilomavírus Humano (HPV) e consequentemente podem desenvolver lesões pré-malignas e até câncer do colo do útero. Neste período de vida da mulher, muitas vezes a imaturidade de conhecimentos ou até mesmo ausência dos mesmos podem acarretar consequências à saúde, tendo em vista, a não realização de exames específicos. Objetivo: o presente estudo teve como objetivo de identificar o conhecimento relacionado ao exame preventivo do câncer cervical, infecção pelo o HPV e suas consequências, além de observar a prática das adolescentes sexualmente ativas. Método: trata-se de um estudo quantitativo, analítico e transversal realizado em uma escola pública. Um questionário foi aplicado a 223 adolescentes entre 14 e 19 anos, as quais responderam perguntas relacionadas aos aspectos sociodemográficos, econômicos, características sexuais, reprodutivas e conhecimento sobre o câncer de colo uterino e infecção pelo o HPV. Resultado: a média de idade para o início da atividade sexual foi de 15,96 anos. Um percentual de 44,8% das adolescentes não apresentou conhecimento sobre o exame preventivo, como também 46,2% não demonstram informações relacionadas à infecção pelo HPV. Conclusão: a iniciação sexual está acontecendo precocemente. O conhecimento a cerca do exame preventivo e infecção pelo HPV é limitada. Contudo é necessário haver mais orientações relacionadas à educação sexual para as adolescentes nos serviços de saúde públicos ou instituições de ensino, objetivando orientá-las sobre a importância do exame de Papanicolaou como também sobre os riscos que a infecção pelo HPV pode trazê-las.

INTRODUÇÃO
O carcinoma de colo uterino apresenta-se como a segunda neoplasia mais prevalente na população feminina, responsável por cerca de 250.000 mortes a cada ano no mundo¹. Essa neoplasia representa a segunda causa de morte de mulheres por câncer no Brasil, superada apenas pela neoplasia da mama. Apesar de constituir um problema de saúde pública, é a doença passível de ser prevenida².

A incidência e mortalidade do câncer de colo do útero podem ser reduzidas por meio de programas de rastreamento efetivos. Os programas de rastreamento ou screening sistemático devem ser organizados de acordo com políticas articuladas. A realização do exame citológico do colo do útero, também conhecido como exame de Papanicolau, têm sido uma das estratégias públicas mais efetivas, seguras e de baixo custo para detecção precoce desse câncer³.

Este câncer é precedido por alterações pré-malignas, denominadas como lesões intraepiteliais, consideradas anormalidades não invasivas, cervicais, epiteliais escamosas, divididas em lesões de baixo grau e lesões de alto grau4.

Sabe-se hoje que, para o desenvolvimento da lesão intraepitelial de alto grau e câncer invasivo do colo do útero, o HPV é condição necessária; porém, por si só, não é uma causa suficiente, uma vez que, para o desenvolvimento, manutenção e progressão das lesões intraepiteliais escamosas (SIL) faz-se necessário, além da persistência do HPV, a sua associação com os outros fatores de risco.

Outros fatores contribuem para a etiologia desse tumor como: o tabagismo, multiplicidade de parceiros sexuais, uso de contraceptivos orais, multiparidade, baixa ingestão de vitaminas, iniciação sexual precoce e coinfecção por agentes infecciosos como o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e Chlamydia trachomatis5. Estudos descrevem a prevalência do câncer de colo uterino em mulheres com início precoce da atividade sexual e multiplicidade de parceiros sexuais. Outro fator relacionado ao aumento do risco para o desenvolvimento deste câncer é o uso de contraceptivos orais, as baixas condições socioeconômicas e o uso irregular de preservativos6.

O HPV é um fator etiológico bem estabelecido para o câncer cervical. Esse vírus de DNA infecta primariamente o epitélio e pode induzir lesões benignas ou malignas na pele e na mucosa. Alguns HPVs são considerados de alto risco, responsáveis pela progressão das lesões precursoras até câncer cervical. Cerca de 40 tipos atingem a região anogenital, dos quais, aproximadamente, 18 são oncogênicos: HPV16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 63, 66, 68 e 82. Os demais tipos genitais, HPV6, 11, 42, 43 e 44 são considerados de baixo risco ou sem qualquer risco oncogênico7.
A adolescência é um período marcado de vulnerabilidade, uma vez que é uma etapa da vida com conflitos em âmbito social, psicológico, físico, entre outros. A descoberta do prazer sexual muitas vezes se da nessa época, é quando há a necessidade de ações de educação em saúde para orientar a esses jovens sobre o risco de contaminações com doenças sexualmente transmissíveis (DST).8

As adolescentes nem sempre usam métodos contraceptivos que os proteja contra gravidez indesejada e DST/AIDS na sua primeira relação sexual. Estudos revelam que o contágio pelo HPV ocorre no início da vida sexual, na adolescência ou por volta dos 20 anos6.

Na adolescência, o colo uterino apresenta em muitas jovens, a ectopia, um processo fisiológico caracterizado pela presença de epitélio endocervical na ectocérvice. Portanto, é comum nessa fase a existência de metaplasia escamosa, ambiente de maior atividade para a infecção pelo HPV. O início precoce da atividade sexual pode promover maior risco de transformação neoplásica no colo do útero na presença desse vírus. Um estudo mostrou que, se houver maior incidência de HPV nessa fase da vida, existe um risco futuro de câncer, embora o câncer invasor de colo uterino seja raro na adolescência9.

Tendo em vista a importância da realização do exame preventivo do câncer do colo uterino, este trabalho avaliou o conhecimento e a prática das adolescentes na realização deste exame, além de verificar conhecimentos relacionados à infecção pelo HPV e suas consequências, contribuindo para possíveis melhorias que possam estar associadas a programas de prevenção e controle do câncer de colo uterino.


Metodologia
Trata-se de um estudo quantitativo, analítico e transversal, realizado no período de fevereiro a março de 2013, conduzido na escola pública de referência do em ensino médio (EREM) do município de Bezerros – PE.

O cálculo da amostra mínima necessária a se obter resultados com significância estatística foi feito por meio do programa estatístico SampleXS for Windows.

Sendo levado em consideração uma população de 481 adolescentes do sexo feminino de 14 a 19 anos de idade, matriculadas na escola. A prevalência estimada foi arbitrariamente estabelecida em 50% pelo fato de haver um desconhecimento da taxa de prevalência deste processo na população em estudo. Foi considerado um erro máximo de 5% e efeito de delineamento igual a 1. Assim sendo, um número mínimo de 220 adolescentes foi estabelecido para que os resultados obtidos tivessem um grau de confiança de 90%.
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade ASCES, sendo registrado sob o CAAE: 09865612.9.0000.5203, em conformidade com a Resolução CNS nº 196/96.

Os sujeitos envolvidos na pesquisa foram consultados a participar e assinaram um termo de conhecimento livre e esclarecido (TCLE), no caso das menores de 18 anos, foi solicitado ciência dos pais ou responsáveis legais. Os dados foram coletados pelos pesquisadores por meio de um formulário aplicado em local privativo, onde as alunas responderam individualmente seu questionário e em seguida depositaram as respostas em uma urna.

Foram excluídas do estudo as adolescentes que se encontravam fora da faixa etária de 14 a 19 anos ou que não apresentavam o TCLE assinado pelos responsáveis, no caso de menor idade.

O questionário aplicado apresentava perguntas sociodemográficas e econômicas, características sexuais e reprodutivas e conhecimento sobre o câncer de colo uterino e infecção pelo o HPV. O conhecimento relacionado ao exame de prevenção do câncer de colo uterino e infecção pelo HPV foi considerado como adequado (ou existente) quando a adolescente sabia da existência do exame e tinha conhecimento da infecção pelo HPV. Para esta análise foi considerado a definição para o termo conhecimento, o qual significa: ter ideia ou noção de “alguma coisa”; ato ou efeito de conhecer; onde conhecer é fazer ideia de algo10.

A prática na prevenção do câncer do colo uterino foi considerada quando as adolescentes sexualmente ativas já haviam realizado o exame de prevenção. Os dados das amostras foram organizados em planilhas eletrônicas no Excel 2007 for Windows, transportados para o programa Epi Info (versão 6.04b) e analisados estatisticamente, utilizando o teste de Fisher ou Qui-quadrado na associação dos resultados. Foi considerado estatisticamente significante o valor de p<0,05.
Resultados
A pesquisa foi constituída por 223 adolescentes, onde a média de idade destas foi de 15,56 anos. A faixa-etária, o estado civil e a renda familiar das adolescentes avaliadas encontram-se descritas abaixo.

O perfil sexual e reprodutivo mostrou que 59 (26,5%) das adolescentes entrevistadas já haviam iniciado a atividade sexual (Tabela II), onde 30 (50,8%) destas estavam na faixa etária de 16 a 17 anos.

Foi observado que 51/223 (22,9%) das adolescentes estudadas, incluindo 47/59 (79,7%) das que já haviam iniciado a vida sexual, faziam uso de métodos contraceptivos. Sendo observado que 04/51 (7,8%) das adolescentes utilizavam contraceptivos hormonais com finalidades não determinadas.

Para avaliar o conhecimento sobre o exame preventivo do colo uterino e infecção pelo o HPV, foram incluídas todas as 223 adolescentes participantes do estudo, onde 123 (55,2%) apresentaram conhecimento relacionado ao exame preventivo, 81/123 (65,9%) obtiveram esse conhecimento através da televisão, 30/123 (24,4%) palestras e 12/123 (9,8%) de outras formas. Em relação ao conhecimento da infecção pelo HPV, 120/223 (53,8%) afirmaram que conheciam.

Ao realizar uma associação entre o conhecimento do exame de Papanicolau e ter iniciado a vida sexual foi verificado que mais da metade tinha o conhecimento deste exame, porém não houve uma associação estatisticamente significante.

Das 59 adolescentes que tiveram o inicio da atividade sexual, 28 (47,5%) tinham conhecimento sobre o HPV, enquanto 31 (52,5%) não tinham. Por outro lado, das 164 adolescentes que não tiveram início da atividade sexual, 92 (56,1%) apresentavam conhecimento sobre o HPV. Todavia não houve associação estatisticamente significante (p = 0,32).
Das 59 participantes que iniciaram atividade sexual, 29 (49,2%) tinham conhecimento sobre as consequências do HPV, no entanto 30 (50,8%) não conheciam. Das 164 adolescentes que não iniciaram atividade sexual, 82 (50%) apresentavam este conhecimento em vista de 82 (50%) que não apresentavam, não havendo associação estatisticamente significante (p=0,96).

Das 59 adolescentes que iniciaram a atividade sexual 55 (93,2%) nunca realizaram o exame preventivo, destas, 19 (32,2%) alegaram tanto vergonha como também falta de informação a cerca do exame, 8 (13,6%) medo, 6 (10,2%) falta de acesso ao exame e 7 (11,9%) outros motivos.

A maioria das adolescentes que iniciaram as atividades sexuais, 58 (98,3%) encontrava-se solteiras e 35 (59,3%) iniciaram a primeira relação sexual entre 15 e 19 anos. No último ano, 51 (86,4%) das adolescentes relatam ter tido até dois parceiros.

Discussão
A faixa etária de maior prevalência neste estudo compreendeu as adolescentes de 14 a 15 anos.

Em um estudo realizado na cidade de São Paulo em 2010, com 134 adolescentes de 14 a 19 anos, foi encontrado uma faixa etária predominante de 16 a 17 anos e quando foi verificado o estado civil das adolescentes, o mesmo foi predominantemente de solteiras com 90,3%6, corroborando com os achados deste atual estudo, onde (99,6%) das adolescentes eram solteiras.

Quanto foi avaliado a renda familiar, um estudo na cidade de São Paulo, encontrou uma renda máxima de 2 a 4 salários mínimos nas famílias das adolescentes6, estando em proximidade com o presente estudo, onde a renda mensal da maioria das famílias das adolescentes foi de até dois salários mínimos. É evidente uma semelhança entre estas populações comparadas, tendo em vista os dois estudos envolverem adolescentes de escolas públicas.

Em um estudo realizado por Martins e cols (2007)11, aproximadamente 20% das mulheres relataram início da atividade sexual com idade igual ou menor a 15 anos, sendo que a maioria referiu o início entre 14 e 20 anos (76,4%). No presente estudo foi observado que existe relação com os dados citados acima, onde 40,7% das adolescentes que tiveram o início da atividade sexual foram abaixo dos 15 anos de idade e 59,3 % tiveram o início da atividade sexual entre 15 a 19 anos de idade.
Foi observado que a média da idade foi de 15,96 anos para as adolescentes que já iniciaram vida sexual, sendo possível verificar que antecipação sexual entre as adolescentes já se torna um fator de risco, pois na adolescência a ectopia cervical representa uma condição fisiológica normal, assim tornando propício a várias doenças sexualmente transmissíveis, sendo a infecção pelo HPV uma das mais comuns. Isto ocorre porque a junção escamo-colunar (JEC) estando mais exposta poderá favorecer a infecção pelo HPV, o qual poderá atingir diretamente as células basais, facilitando sua replicação e o desenvolvimento de lesões cervicais pré-neoplásicas ou neoplásicas12.

O inicio da vida sexual das adolescentes está acontecendo cada vez mais precocemente. Um estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro com adolescentes de 11 a 19 anos em um Ambulatório de Ginecologia, comprova esta afirmação, onde das adolescentes incluídas na pesquisa, 59,1% iniciaram suas atividades sexuais na faixa etária de 15 a 19 anos13. Na realização do presente estudo, foi evidenciado que o inicio da vida sexual está acontecendo de forma semelhante ao estudo descrito acima, sendo que a primeira relação sexual ocorreu na faixa etária de 16 a 17 anos.

Na realização deste estudo foi evidenciado que das 59 adolescentes que já iniciaram a atividade sexual, 78,0% delas faziam uso de métodos contraceptivos, consequentemente apenas (22,0%) não utilizam nenhum método de contracepção durante as relações. Em um estudo sobre o conhecimento relacionado ao uso de métodos anticoncepcionais em uma população de 15 anos ou mais de uma cidade do Sul do Brasil, foi encontrado que 75,3% das participantes da pesquisa utilizaram algum método anticoncepcional, alguma vez na vida, sendo relatado que é limitado o conhecimento sobre uso correto e adequado dos métodos mais utilizados14.

A falta de informação sobre o exame de Papanicolau e os riscos da infecção pelo HPV, podem acarretar o aumento do número dos casos de câncer cervical, onde segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) em 2012, estão previsto a ocorrência de 17.540 novos casos de câncer de colo uterino em todo país15.

Em relação ao conhecimento relacionado ao exame de Papanicolau foi observado em um estudo realizado em determinada cidade do Rio Grande do Norte com 267 mulheres que 98,1% das entrevistadas tinham conhecimento adequado sobre o exame16. Neste estudo apenas 55,2% das pesquisadas sabiam da existência do exame, porém, não foi observada correlação entre o conhecimento a cerca do exame e o início da atividade sexual.
No presente estudo, foi observado que em relação ao conhecimento sobre a infecção pelo HPV, 53,8% das adolescentes estudadas afirmaram conhecer a infecção pelo o vírus, quando comparando com o estudo de Panobianco e cols (2013)17, onde 46,7% das adolescentes sabem o que o HPV pode causar. Observando que existe ainda certo grau de falta de conhecimento sobre o HPV entre as adolescentes, é possível verificar que muitas delas, não usam métodos de prevenção e não sabem a gravidade da infecção pelo vírus.

Neste estudo pode-se observar que 49,8 % das adolescentes conhecem as consequências da infecção pelo HPV e 50,2% não conhecem independente de terem ou não iniciado a vida sexual.

A educação aumenta o nível para a importância da realização de exames preventivos e melhoras no modo como o indivíduo compreende a informação sobre avaliações de rotina e interpretação dos resultados18. É preciso refletir sobre a importância de se repensar os objetivos, a metodologia e a preparação dos profissionais para desenvolver educação sexual, sendo muito importante educar sobre métodos contraceptivos19.

Tornar-se evidente a importância em oferecer uma educação contínua aos estudantes, relacionando as doenças sexualmente transmissíveis e métodos preventivos, consequentemente contribuir para diminuição de riscos para infecções e possíveis consequências relacionadas.

Conclusão
O início da vida sexual aconteceu predominantemente em uma idade inicial da adolescência e um percentual significativo destas adolescentes nunca chegou a realizar o exame preventivo do câncer de colo uterino.
O conhecimento a cerca do exame preventivo por parte da população estudada é moderado. Um percentual significativo das adolescentes que iniciaram a atividade sexual não demonstrava conhecimentos relacionados a este exame, por falta desse conhecimento, grande parte não realiza o exame, deixando muitas vezes de diagnosticar possíveis alterações precocemente.

O conhecimento das adolescentes sexualmente ativas relacionado ao HPV é limitado, tendo em vista que grande parte destas, não reconhece seu poder oncogênico no desenvolvimento do câncer de colo uterino.

A iniciação sexual está acontecendo precocemente e com isso aumenta as chances das adolescentes adquirirem doenças sexualmente transmissíveis, entre elas o HPV. É de grande relevância um suporte educacional nas instituições de ensino ou serviços públicos de saúde, direcionado a este público de adolescentes. Estratégias educacionais na escola que incentivem adolescentes a realizarem o exame preventivo logo após a sua primeira relação sexual, informações relacionadas a importância da sua realização, além de orientações a respeito do uso de métodos contraceptivos, entre eles o preservativo, o qual reduz as chances destas a adquirirem doenças sexualmente transmissíveis ou gravidez indesejável.



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