Terapia anti-retroviral em adolescentes e adultos

Farmácia

19/04/2013

Segundo o Consenso Brasileiro, a terapia inicial sempre deve incluir três medicamentos: dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN) associados a um inibidor de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN) ou a um inibidor da protease (IP). Esquemas duplos (apenas com dois ITRN) são contraindicados. A única exceção na qual a terapia dupla ainda pode ser utilizada é o caso de exposição ocupacional, ainda assim, em situações específicas.

Todos os pacientes que estejam utilizando terapia dupla, mesmo aqueles que se encontram estável clínica, imunológica e virologicamente. Devem ser reavaliados, pois a terapia dupla é subótima em termos de supressão viral e evolui mais rapidamente para falha, comprometendo, frequentemente, toda a classe de ITRN e reduzindo a chance de se obter um esquema subsequente potente.

Ao se modificar o esquema duplo para triplo deve-se, antes de tudo, considerar as avaliações mais recentes da carga viral do paciente. Caso o paciente apresente cargas virais consistentemente indetectáveis, o esquema triplo a ser iniciado deve seguir as recomendações de esquemas para terapia inicial.

No caso de carga viral detectável, deve-se considerar a situação como falha terapêutica e a troca então devem ser baseados no perfil de resistência dos medicamentos. Nesta situação, a elaboração de um novo esquema deve seguir as orientações para terapia de resgate discutido adiante.

Quanto à opção entre esquemas triplos para indivíduos virgens de tratamento, um ITRNN continua sendo recomendado preferencialmente como a terceira droga a ser associada a dois ITRN, independentemente da contagem de linfócitos T-CD4+.

Diante dos resultados de equivalência dos esquemas com 2 ITRN + ITRNN em relação aos esquemas com 2 ITRN + IP/r, e por vantagens potenciais no manejo antirretroviral, o Comitê Brasileiro optou por sugerir esquemas com ITRNN como primeira opção e esquemas com IP com o reforço farmacológico do ritonavir (IP/r), como alternativos para o início de terapia antirretroviral em pacientes virgens de tratamento.

Em geral, eventos adversos, particularmente dislipidemia e resistência periférica à insulina parecem ser menos frequentes com o uso de esquemas contendo ITRNN. Os inibidores de protease potencializados com ritonavir (IP/r) oferecem maior barreira genética à resistência que os inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRNN).

Isto significa que para que se desenvolva resistência a um IP/r, há necessidade de um número maior de mutações que para o desenvolvimento de resistência a ITRNN. De fato, a resistência a qualquer IP/r resulta do acúmulo de mutações, enquanto apenas uma mutação de ITRNN confere resistência completa ao efavirenz e a nevirapina. Em consequência à barreira genética das drogas, a barreira genética dos esquemas contendo IP/r também é maior.