Antagonistas Opioides

Farmácia

13/03/2013

São fármacos que têm efeitos de bloquear os receptores opioides, impedindo opioides endógenos ou administrados de atuar.

A naloxona é usada em casos de overdose para evitar depressão respiratória fatal. Usada também para verificar dependência de opioides.

Efeitos Adversos
A) Prurido
É o efeito colateral mais comum. Ocorre em aproximadamente 60% quando da administração peridural ou intratecal por migração cefálica no líquido cefalorraquidiano (LCR) e interação nos receptores opioides do núcleo trigeminal, podendo ou não ser dose-dependente. Embora de causa incerta, parece não estar relacionado com a liberação periférica de histamina, mas com a ativação central de um itch-center (centro do prurido) na medula ou de receptores no núcleo trigeminal ou raízes nervosas em virtude da migração cefálica do opioide.

O uso de fentanil associado ou não a um anestésico local parece estar associado a uma menor incidência de prurido quando comparado à morfina. Em obstetrícia há maior incidência por interação com estrógeno. Os pruridos ocorrem principalmente na face, pescoço e tórax superior, com início em algumas horas pós-injeção. Uma variedade de agentes tem sido utilizada para prevenir e tratar o prurido. O tratamento pode ser feito com naloxona, um antagonista efetivo, nalbufina, droperidol. O uso de anti-histamínico pode ser efetivo por efeito sedativo. Relativamente fácil de ser tratado, não é considerado importante em relação ao benefício alcançado com o uso do opioide.

B) Retenção urinária
De incidência muito variável, pode estar por volta de 70 a 80%, é mais observada em homens jovens. Sua ocorrência não é dose-dependente ou relacionada com a absorção sistêmica. O mecanismo envolve receptores opioides na medula espinhal sacral, com inibição do sistema nervoso parassimpático (SNP) e relaxamento do músculo detrusor, consequentemente aumentando a capacidade da bexiga.

A retenção urinária associada à morfina tem início em 15 minutos e pode durar até 16 horas, sendo reversível com naloxona; deve-se ressaltar o risco de reversão do efeito analgésico do opioide.

C) Depressão respiratória
O uso de doses apropriadas de opioides no neuroeixo não está relacionado com altas incidências de depressão respiratória quando comparado ao uso de opioides sistêmicos dose-dependente e gira em torno de 0,1-0,9%; a incidência de infusão peridural contínua parece não ser maior que o seu uso sistêmico.

Sobre uso contínuo peridural de opioide hidrofílico, principalmente em UTI em pacientes monitorizados, amplos estudos têm demonstrado relativa segurança. O mais temido dos efeitos colaterais pode ocorrer em minutos ou horas. É classificado em depressão precoce, que ocorre até duas horas pós-injeção, geralmente por fentanil/sufentanil, em razão da absorção sistêmica; e em depressão tardia, observada depois de duas horas pós-injeção, por migração cefálica no LCR e interação nos receptores opioides da medula ventral.

Classicamente, com morfina ocorre depressão em seis a 12 horas pós-injeção, até 24 horas pós. O uso concomitante de sedação com opioide EV e tosse durante a injeção aumentam o risco. Já em obstetrícia, o risco é menor graças ao aumento da ventilação por ação da progesterona.

O risco é maior nas disfunções respiratórias, na insuficiência renal, se forem associados aos benzodiazepínicos, aumento da dose, idade avançada, uso concomitante de opioides sistêmicos, cirurgias prolongadas, presença de comorbidades e cirurgia torácica.

O sinal clínico mais confiável desta complicação é a diminuição do nível de consciência, pois o paciente pode manter frequência respiratória normal com diminuição de PO2 e aumento de PCO2. O tratamento indicado consiste em oferta de oxigênio. O uso de naloxona profilática é controverso, uma vez que ainda não há subsídios que provem sua ação protetora. O tratamento é efetivo com dose de 0,1-0,4 mg endovenoso; contudo, a duração clínica de ação é relativamente pequena quando comparada com a duração do efeito na depressão respiratória e a necessidade de uma infusão contínua de 0,5-5 ug/kg/h pode ser necessária.

D) Náuseas e vômitos
Ocorre em aproximadamente 20-50% dos pacientes com administração de dose única de opioide e pode chegar a 45-80% em pacientes recebendo infusão contínua de opioide. Dados clínicos e experimentais sugerem que a incidência de náuseas e vômitos é dose-dependente. Uso de fentanil associado a anestésicos locais em infusão peridural contínua está relacionado com menor incidência de náuseas e vômitos quando comparado ao uso da morfina. Uma série de agentes tem sido utilizada com sucesso para tratar as náuseas e vômitos induzidos pelo uso de opioides no neuroeixo e incluem naloxona, droperidol, metoclopramida, dexametasona, escopolamina e ondansetrona.

E) Sedação
É dose dependente, ocorre mais comumente com sufentanil. Associados à sedação descrevem-se ainda casos de psicose paranoide, catatonia, alucinações; reversíveis com naloxona.

F) Outras ações no SNC
É raro observarmos rigidez muscular por opioide neuraxial, porém podem ser vistas mioclonias mais frequentemente. Doses clínicas, mesmo altas, não levam à convulsão. A excitação do SNC ocorre pela migração do opioide via LCR para receptores não opioides em tronco cerebral/gânglio da base, com inibição da glicina ou GABA.

G) Reatividade viral
Há ligação entre pacientes obstétricos com uso de morfina peridural e herpes simples labial com reativação 2-5 dias após a anestesia peridural. A manifestação ocorre em mesmo local da infecção primária, principalmente em áreas da face inervadas pelo nervo trigêmeo. O mecanismo envolve a migração cefálica do opioide em LCR com interação com nervo trigêmeo.

H) Outros efeitos colaterais
A absorção sistêmica dos opioides administrados no neuroeixo pode estar associada à diminuição do esvaziamento gástrico e da temperatura (por inibir tremor), miose, nistagmo e vertigem, efeitos estes reversíveis com uso de naloxona.

Foi associada também oligúria/retenção de líquidos, levando ao edema periférico, em razão da liberação do hormônio antidiurético (ADH) por migração cefálica dos opioides no LCR. Morfina no espaço peridural foi associada à ocorrência de ereção sustentada e dificuldade ejaculatória.