Situações Especiais de Hipertensão

Farmácia

05/02/2013

Hipertensão em Idosos:

Estima-se que aproximadamente 65% são hipertensos. A maioria apresenta elevação isolada ou predominante da pressão sistólica.

O tratamento nos idosos baseado em intervenções não farmacológicas e farmacológicas reduz também a incidência de déficit cognitivo, iniciando com doses baixas e com redução gradual da pressão arterial.

Estudos controlados demonstraram que a diminuição da pressão sistólica e/ou pressão diastólica reduz a morbimortalidade com diferentes agentes: diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio de longa ação, inibidores da enzima conversora da angiotensina e antagonistas do receptor AT da angiotensina II e hipertensos com insuficiência cardíaca.

A coexistência de outros fatores de risco (dislipidemia, diabetes, hipertrofia ventricular esquerda, obesidade e tabagismo) é muito mais comum neste grupo e deve ser abordada em conjunto.

Deve-se lembrar da possibilidade de ocorrência de grande variabilidade da pressão arterial e hipotensão ortostática devido à alteração dos baroreflexos. A mensuração da PA com o paciente de pé é recomendável, além da posição sentada.

Também é importante a lembrança da ocorrência de pseudo-hipertensão pelo enrijecimento das paredes das artérias periféricas e da possibilidade maior de ocorrência de hiato auscultatório durante o exame.

Hipertensão em Crianças e adolescentes:

A prevalência de hipertensão arterial em crianças e adolescentes pode variar de 2% a 13%, sendo obrigatória a medida anual da pressão arterial a partir de três anos de idade em consultório e em ambiente escolar.

Os fatores de risco cardiovascular são importantes observações (como obesidade e hiperlipidemia) para medidas de prevenção e tratamento precoce. O tratamento não farmacológico é obrigatório a partir do percentil 90 de pressão sistólica/diastólica, em especial a correção do excesso de peso.

Quando o paciente for mais jovem e com valores altos de pressão arterial, há possibilidade de hipertensão secundária, com maior prevalência das causas renais. Neste caso é frequente o uso de anti-hipertensivo.

Não há estudos sobre o uso de anti-hipertensivos em crianças e adolescentes de longo prazo sendo utilizados os critérios para adultos.

            Hipertensão na Gravidez:

A incidência de hipertensão arterial na gestação é de 10%. As complicações, podendo levar a morte, podem ser eclampsia, hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmões, insuficiência renal aguda e coagulopatias.

Caracteriza-se HAS na gravidez quando a pressão arterial sistólica estiver maior que 140 mmHg e a diastólica maior que 90 mmHg em duas tomadas, com intervalo de 4h, em repouso, ou quando houver aumento >30mmHg na PAS e/ou aumento >15mmHg na PAD, em relação a conhecidos níveis prévios à gestação (AVILA, 1999).

As duas formas de hipertensão: hipertensão preexistente (crônica) e hipertensão induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia/eclampsia) podem complicar a gravidez.

A hipertensão arterial crônica na gravidez corresponde a alterações presente antes ou diagnosticada até a vigésima semana da gestação. Em pacientes com uso de medicamentos anti-hipertensivos, a medicação pode ser diminuída ou sua suspensão em função da hipotensão materna. O medicamento mais utilizado na gravidez é alfametildopa, por ser bem estudada e não haver evidência de efeitos teratogênicos.

Outro medicamento utilizado, os bloqueadores dos canais de cálcio a partir do 2º trimestre e, com considerações, os betabloqueadores.

Os inibidores da enzima conversora e os bloqueadores dos receptores AT1 têm contraindicação absoluta.

Diuréticos não devem ser usados exceto quando já estiverem sendo administrados antes da gestação, em pacientes sensíveis ao sal ou na evidência de congestão pulmonar.

A pré-eclâmpsia e eclampsia geralmente ocorre após 20 semanas de gestação, caracterizada pelo desenvolvimento da hipertensão e proteinúria. A interrupção da gravidez é o tratamento definitivo na pré-eclâmpsia e deve ser considerada em todos os casos com maturidade fetal assegurada. A hipertensão grave é frequentemente tratada com hidralazina endovenosa.

A hipertensão crônica na gravidez deve ser controlada em níveis de cerca de 20 a 30% dos níveis pressóricos prévios em 2 a 3 horas.

Hipertensão e Obesidade:

O mecanismo exato pelo qual a obesidade altera a pressão arterial não está totalmente esclarecido, mas estudos demonstraram que o excesso de peso o faz aumentar.

A obesidade está relacionada ao aumento do débito cardíaco, resistência vascular periférica e fluxo sanguíneo regional promovendo a expansão do volume extracelular e alteração da função renal.

Outro fator é a atividade plasmática da renina que está aumentada em obesos, também esses pacientes apresentam maior resistência insulínica. Existe uma forte associação entre obesidade central e hiperinsulinemia, resistência à insulina, dislipidemia, diabete do tipo 2, hipertensão e morbimortalidade cardiovascular.

No estudo de Framingham, aproximadamente 78% dos casos de hipertensão arterial em homens e 65% em mulheres foram atribuídos diretamente à obesidade. Neste estudo, foi calculado que para cada Kg de peso ganho, a pressão arterial (PA) sistólica aumenta em média 1mmHg (LOPES, 2003).

A redução de peso é a maneira não farmacológica mais efetiva para diminuir a PA.

Hipertensão e Diabetes mellitus:

Diabetes mellitus é outra patologia bastante comum na atualidade e constata-se a presença de hipertensão, tanto no tipo I como no tipo II. A hipertensão e a diabetes constituem em principais causas de insuficiência renal crônica.

A prevalência de hipertensão para os que não dependem de insulina é de 2 vezes maior que aquela observada na população geral. Na diabete tipo 1, a hipertensão se associa a nefropatia diabética e se faz necessário o controle rigoroso da pressão arterial para retardar a perda renal. Na diabete tipo 2 está relacionada a resistência à insulina e ao alto risco cardiovascular.

Um possível mecanismo da insulina na hipertensão é que a hiperinsulinemia crônica exerce ação trófica na musculatura do vaso sanguíneo e isso pode resultar no aumento da resistência vascular e conseqüentemente aumento da pressão arterial (LOPES, 2003).

A terapêutica terá tanto medidas não farmacológicas (atividade física regular e dieta apropriada), como do uso de medicamentos antihipertensivos, pois o controle da glicemia contribui para a redução da pressão arterial. Recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/85 mmHg e a 125/75 mmHg, se houver proteinúria menor de 1 grama/24 horas.

Todos os medicamentos utilizados para a hipertensão podem ser usados no diabetes, porém há evidências que alguns medicamentos podem apresentar os efeitos metabólicos adversos que poderão interferir no controle glicêmico dos pacientes como, por exemplo: os diuréticos e betabloqueadores que podem piorar a tolerância à glicose, induzir ou agravar a resistência à insulina.

A preferência deve ser para aqueles medicamentos com menos efeitos metabólicos e colaterais. As opções são os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II, os bloqueadores dos canais de cálcio, os inibidores adrenérgicos e os vasodilatadores, sendo que os dois últimos podem exacerbara disfunção sexual ou a hipotensão postural.


Estudos demonstram que os medicamentos IECA não interferem no metabolismo glicêmico, reduzem à insulina e o risco de eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos ou de alto risco cardiovascular; também possui fator de proteção renal em diabéticos tipo 1 com nefropatia diabética.

Os antagonistas do recepptor AT1, da angiotensina II, apresentaram ser nefroprotetor renal em diabéticos tipo 2 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002).

Hipertensão e Dislipidemia:

As dislipidemias, alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo lipídico, podem ocorrer às custas de: •

Aumento do colesterol total ou LDL-colesterol.

Aumento dos triglicérides• Aumento de colesterol e triglicérides

Redução isolada da HDL ou associada ao aumento do triglicérides ou LDL.

Aumento do colesterol total, do colesterol LDL, dos triglicerídeos e diminuição do HDL colesterol estão associados com a obesidade. Uma moderada redução de peso (10%) reduz significativamente a dislipidemia. As medidas não farmacológicas (dieta, redução de peso e exercícios) são fundamentais.

A associação entre hipertensão e dislipidemia é frequente e o uso de medicamentos hipolipemiantes, especialmente vastatinas, tem demonstrado grande benefício sobre a morbimortalidade cardiovascular.

Os medicamentos anti-hipertensivos como os inibidores da enzima conversora, bloqueadores de canais de cálcio e alfa-2-agonistas não interferem na lipemia.