Enfermeiro no atendimento à vítima de acidente vascular encefálico hemorrágico

Enfermagem

09/01/2015

O acidente vascular encefálico (AVE) trata-se da redução ou interrupção do aporte sanguíneo cerebral. Sua etiopatologia pode estar relacionada a formação de um trombo ou êmbolo (no caso do tipo isquêmico) ou ao rompimento de um vaso do encéfalo, acarretando extravasamento de sangue no tecido nervoso (no caso do tipo hemorrágico). Ambos os tipos ocasionam disfunção cerebral, porém os mecanismos de lesão são diferenciados.


O tipo de AVE mais frequente é o isquêmico (80%), comparando-se ao hemorrágico (15%). Muito embora o acidente vascular encefálico isquêmico possua maior incidência do que o hemorrágico é justamente este ultimo que possui as maiores taxas de morbimortalidade1.


Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), 15 milhões de pessoas apresentam acidentes vasculares encefálicos no mundo, sendo grande parte desses eventos de origem hemorrágica. A ocorrência de AVEH tem sido relatada principalmente entre pessoas do sexo masculino, de etnia negra, com idade média superior a 65 anos. Entre pessoas com histórico de hipertensão primária, os principais fatores de risco para o AVE são: a idade, a não adesão ao tratamento medicamentoso, o sedentarismo, hábitos alimentares ricos em gordura e a existência de outras doenças de base2-3.


O AVE isquêmico (AVEI) descreve o déficit neurológico resultante da insuficiência de suprimento sanguíneo cerebral, podendo ser temporário, no caso do episódio isquêmico transitório (EIT) ou permanente. Já o acidente vascular encefálico do tipo hemorrágico (AVEH) compreende a hemorragia intracerebral/intraparenquimatosa, subdural ou epidural, em geral decorrente da ruptura de aneurismas saculares congênitos localizados nas artérias do círculo arterial cerebral (círculo/polígono de Willis) ou de vasos sanguíneos localizados no encéfalo, individualmente, por causas traumáticas ou hipertensivas.


A laceração da artéria meníngea média pode ocasionar um hematoma expansivo. Nesta situação, normalmente ocorre perda da consciência seguida de um intervalo lúcido, o que pode levar à família a impedir uma eventual transferência para uma unidade de saúde melhor estruturada para a realização de exames mais detalhados. A avaliação clínica no hospital deve ser imediata, cabendo ao enfermeiro atuante em atendimento pré-hospitalar o transporte imediato da vítima. Quando os mecanismos compensatórios falham, os sinais de herniação do tronco cerebral aparecem. É uma emergência extrema, pois o quadro pode se agravar em minutos.


Em linhas gerais, os sinais e sintomas do AVEH estão diretamente relacionados à topografia da lesão, sua extensão e localização exata. Porém, podem servir de guia para os enfermeiros a queixa de cefaleia súbita, intensa e atípica, de localização occipital unilateral ou generalizada, podendo ser acompanhada ou precedida de rigidez de nuca, náuseas, vômitos, lipotimia, distúrbios da visão, motores ou sensitivos, todos possivelmente causados por hemorragias cerebrovasculares. Outros sinais importantes deste quadro clínico são a hipertermia como resposta fisiológica ao acidente vascular e a hipertensão sustentada. Alguns pacientes podem permanecer alertas e lúcidos. Já outros podem apresentar-se mentalmente confusos, delirantes, com amnésia, sonolência ou em estado de coma. A perda de consciência logo no momento do acidente pode ser mau prognóstico. Quando o AVEH é oriundo de aneurisma rompido pode levar a morte súbita.

O enfermeiro tem sido o profissional indicado para avaliar e classificar o risco dos pacientes que procuram os serviços de urgência. A Portaria 2048 do Ministério da Saúde propõe a implantação nas unidades de atendimento de urgências o acolhimento e a “triagem classificatória de risco”. De acordo com esta Portaria, este processo deve ser realizado por profissional de saúde, de nível superior, com treinamento específico e que saiba utilizar protocolos pré-estabelecidos e visa avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento4.


A Linha do Cuidado do acidente vascular cerebral, instituída pela Portaria do Ministério da Saúde/Gabinete Ministerial nº 665 de 12 de abril de 2012 e parte integrante da Rede de Atenção às Urgências e Emergências, defende a redefinição das estratégias que possam dar conta das necessidades específicas presentes no atendimento contextualizado no Sistema Único de Saúde (SUS), chama a atenção para caminhos para o alcance da excelência no acompanhamento dos Serviços de Emergência Pré-Hospitalar e Urgências; e, por fim, preconiza a definição das estruturas humana, física e logística do SUS, capazes de responder ao doente urgente e emergente nos sistemas extra hospitalar e intra hospitalar de urgência, criando um sistema de urgência único e integrado. Isto se justifica já que a definição de uma rede de referência para competências ou procedimentos específicos é uma forma de agilizar o atendimento à vítima4.


A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) à vitima de AVEH deve ter como eixo central as alterações físicas e cognitivas proporcionadas pelo acidente, bem como demais riscos correlatos à condição. O enfermeiro, ao verificar os sinais e os sintomas de AVEH, como afasia, disartria, cefaleia, tontura, alteração do nível de consciência, plegia e paresia, segue delineada pelo diagnóstico e pelas implementações de enfermagem que buscam a preservação e a recuperação de funções vitais afetadas.1-6


A abordagem inicial do paciente com AVEH passa pelo ABCD da reanimação, e pode ser dividida entre avaliação primária e secundária. Entre uma e outra é necessário avaliar a glicemia capilar, para detectar possíveis quadros de hipo ou hiperglicemia e corrigi-lo. De acordo com o Protocolo de Manchester, traduzido e validado no Brasil, o paciente é, em seguida, classificado em uma das cinco categorias: emergente (vermelho), muito urgente (laranja), urgente (amarelo), pouco urgente (verde) e não urgente (azul)4.


A avaliação primária do paciente na emergência é realizada pelo enfermeiro e deve enfocar a avaliação das vias aéreas, circulação, respiração e sinais vitais e exame neurológico7-8:

A – Assegurar permeabilidade de vias aéreas.
B – respiração (breathing): verificar a presença de murmúrios vesiculares.
C – circulação: obter acesso venoso periférico, realizar ausculta cardíaca
D – déficit ou capacidade neurológica: aplicar a Escala de Coma de Glasgow (ECG).
O AVE é uma emergência neurológica, na qual quanto mais tempo for perdido, pior a evolução clínica da vítima. Portanto um método simples e rápido é avaliação através da Escala de Coma de Glasgow, pois esta fornece as bases para uma avaliação neurológica segura e veloz. Escore Glasgow menor do que 14, combinado a um exame pupilar anormal pode indicar a presença de uma lesão cerebral potencialmente letal. Uma pontuação igual ou inferior a 8 indica a necessidade de intubação orotraqueal.1-6. Entre a realização de avaliação primária e secundária, recomenda-se fortemente o exame de glicemia capilar, para que seja possível a detecção e manejo precoces de quadros de hipo ou hiperglicemia após AVEH.


A avaliação secundária deverá ser realizada após a avaliação primária e estabilização. Seu objetivo é o de identificar (e prontamente corrigir) outros processos que possam ter passado despercebidos no exame inicial e que, por isso, podem complicar o quadro clínico.


A avaliação secundária compreende obter os sinais vitais; avaliar a vítima no sentido céfalo caudal; proceder ao exame das pupilas; avaliar a existência de rigidez de nuca; administrar medicamentos; solicitar um familiar ou cuidador para colaborar fornecendo informações durante a coleta do histórico de enfermagem (anamnese), caso a vítima não tenha condições de fazê-lo; avaliar a presença ou ausência das funções dos nervos cranianos, funções motora e sensitiva dos membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII); registrar queixas de cefaleia, náuseas e vômito; Classificar o paciente segundo o Protocolo de Manchester.


Ainda sobre a avaliação neurológica, as pupilas precisam ser avaliadas e as mesmas deverão estar arredondadas, isocóricas e fotorreagentes. Devem reagir à luz de maneira semelhante. O diâmetro pupilar varia entre 2 a 9 milímetros (mm), sendo 2 mm quando em miose máxima (punctiformes) e 9 mm em midríase máxima7-9.


Manter a oxigenação no mínimo a 95%, sem oxigênio suplementar. Caso isto seja inviável, deve-se fornecer aporte de acordo com o quadro clínico, permanecendo o alerta de possível piora do quadro. Outra recomendação é estabelecer acesso intravenoso o mais prontamente possível8.



CONCLUSÕES

Quando fora do ambiente hospitalar, o atendimento em emergência pré será iniciado, e analisar a sua eficácia, efetividade e eficiência possibilitará a tomada de decisões e sistematização das ações por meio de. O enfermeiro busca organização dos procedimentos e estabelecimento de metas que possam culminar em resultados clínicos satisfatórios. Logo, o enfermeiro que atua em emergência, seja pré ou intra, deverá estar atualizado e seu olhar precisa vislumbrar a prevenção de danos e a detecção de eventos adversos.


Este pequeno e resumido texto não pretende esgotar o assunto, mas fornecer os substratos teóricos mínimos à melhor qualificação da prática profissional do enfermeiro neste número.
REFERÊNCIAS

1. Chaves DBR, Costa AGS, Oliveira ARS, Silva VM, Araújo TL, Lopes MVO. Comunicação verbal prejudicada - investigação no período pós-acidente vascular encefálico. Rev Rene. 2013 Set-Out;14(5):877-55.


2. Rangel ESS, Belasco AGS, Diccini S. Qualidade de vida de pacientes com acidente vascular cerebral em reabilitação. Acta Paul Enferm. 2013 Dez;26(2):205-12.


3. Lima V, Caetano JA, Soares E, Santos ZMSA. Fatores de risco associados a hipertensão arterial sistêmica em vitimas de acidente vascular cerebral. RBPS. 2006 Jul-Set;19(3):148-54.


4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. Manual de rotinas para atenção ao AVC [internet]. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013. [acesso em 2014 Dez 28]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf


5. Burton CR, Fisher A, Green TL. The organizational context of nursing care in stroke units: A case study approach. Int J Nurs Stud. 2009 Jan;46(1):85-94.


6. Lima MMN, Santos MLO, Guedes MVC. Cuidados clínicos de enfermagem para pacientes com acidente vascular cerebral em uso de trombolíticos. Rev Enferm UFPE On line. 2013 Nov;7(esp.):6624-31.


7. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Brunner & Suddart: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.


8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. Manual de rotinas para atenção ao AVC [internet]. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013. [acesso em 2014 Dez 28]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf


9. Lohr Júnior A. Conduta frente à criança com trauma craniano. J Pediatr. 2002 Jul-Ago; 78(supl.1):40-7.