A úlcera por pressão é uma complicação comum em pacientes críticos hospitalizados, devido suas limitações físicas, e/ou pelo diagnóstico médico, bem como pela elevada demanda de cuidados, especificações e tecnologias utilizados durante a sua internação, sendo, a prevenção deste tipo de complicação, um desafio para a assistência de enfermagem (1).
Outra definição de úlcera por pressão é a de uma área localizada de morte celular, que se desenvolvem quando um tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura. Vários são os termos utilizados inadequadamente para as úlceras por pressão, tais como úlcera por decúbito, úlceras isquêmicas e escaras. No entanto, a terminologia úlcera por pressão vem sendo consagrada internacionalmente à medida que a pressão é o fator etiológico mais importante na gênese dessas lesões (2).
As úlceras por pressão ocorrem geralmente na pele e no tecido subcutâneo que recobre as proeminências ósseas, principalmente no sacro, grande trocânter, calcanhares, maléolos e cotovelos e no período de hospitalização, onde vários fatores de risco expõem os pacientes com déficit de mobilidade ou sensibilidade a desenvolverem úlceras por pressão ou a terem este problema agravado (2).
De acordo com o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), úlceras por pressão são definidas como: área localizada de tecido necrótico que tendem a se desenvolver quando um tecido é comprometido entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por tempo prolongado. As úlceras por pressão classificam-se em estágios:
Estágio I (lesão eritematosa não esbranquiçada em pele intacta, descoloração, aumento da temperatura e edema ou endurecimento);
Estágio II (a superfície lesada encontra-se desunida da epiderme, derme ou ambas, apresentando-se forma abrasiva, bolha ou perda de epitélio rasa);
Estágio III (perda tecidual acometendo área de tecido subcutâneo estendendo-se ate a fáscia subjacente);
Estágio IV (perda tecidual extensa e necrose do músculo, osso e/ou tendões subjacentes).
Os pacientes comprometidos pelas seguintes afecções têm maiores risco de úlcera por pressão: Doenças crônicas que exijam repouso no leito; Desidratação; Diabete Mellitus; Redução da percepção da dor; Fraturas; História de Corticoterapia; Imunossupressão; Incontinência; Desnutrição; Disfunção mental, possivelmente relacionado ao coma; Paralisia; Má circulação; Úlcera por pressão prévia; Obesidade ou magreza significativa (3,4).
Verificamos que com a intenção de colaborar com a atuação do enfermeiro, foram desenvolvidas escalas que subsidiam a sua atuação, de forma objetiva, indicando quais os pacientes que correm risco de desenvolver úlcera por pressão. As escalas de risco servem para pontuar justamente o risco de uma população e têm grande importância ao constituírem a incidência de formação da úlcera por pressão através da priorização de pacientes e intervenções preventivas mais eficazes. Entre as diversas escalas, optamos por realizar o nosso estudo através do indicador da Escala de Braden. (1).
A Escala de Braden é definida operacionalmente, inclusive por sua validaçãopara a língua portuguesa e utilização em UTI’s do Brasil. Esta escala possui maior sensibilidade, é mais específica do que as outras, porque através dela são avaliados fatores de risco. Temos as sub-escalas que determinam critérios para avaliar o risco em adquirir úlcera por pressão: mobilidade, atividade, percepção sensorial, umidade da pele, estado nutricional, fricção e cisalhamento. Cada sub-escala tem uma pontuação entre 1 a 4. A somatória fica entre os valores de 6 a 23. Quanto maior a pontuação final, menor será o risco de desenvolver úlcera por pressão. A somatória menor ou igual a 16 denota-se o risco de desenvolver úlcera por pressão.
Ao fim da avaliação do cliente pelo enfermeiro, chega-se a uma pontuação a qual nos diz que: abaixo de 11 é risco elevado; entre 12-14 é risco moderado; entre 15-16 é risco mínimo (5).
Sendo assim, sabemos que a úlcera por pressão é um problema sério, porém, previsível na maioria dos casos e que o enfermeiro desempenha um importante papel na equipe multidisciplinar, pois avalia e acompanha o tratamento além de estar em contato constante com o paciente, observando sua evolução.
Desde a década de 50, a preocupação em orientar as atividades de enfermagem com respaldo na metodologia cientifica, vem sendo utilizada, através da implementação do Processo de Enfermagem, por Wanda Horta (6).
A legislação brasileira, através da Lei do Exercício Profissional, Lei nº 7498/86, em seu artigo 8º, dispõe que ao enfermeiro incumbe à participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde. Sistematizar, individualizar, administrar e assumir o papel de prestador no cuidado de enfermagem junto à equipe, tendo como metas e desejos as quais as enfermeiras têm demonstrado em encontros da categoria. Considerando que a cientificação profissional é almejada pelos profissionais de enfermagem e só será alcançada com a utilização de instrumentos científicos que subsidiem a prática profissional. Recentemente o termo Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) foi incluído na Decisão COREN-SP/DIR/ 008/1999. Esta decisão normatiza a implementação da sistematização da assistência de enfermagem do Conselho Regional de Enfermagem - SP e prevê como atividade privativa do Enfermeiro a implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do Processo de Enfermagem (7).
Ressaltando sobre o processo de enfermagem como uma forma sistemática e ao mesmo tempo dinâmica de prestar cuidados de enfermagem, humanizados e a um baixo custo (8).
O Processo de Enfermagem, por sistematizar a assistência, também ficou conhecido como Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), e trata-se de um método de organização do pensamento e das ações do enfermeiro, numa abordagem de individualização e humanização do cuidado prestado ao paciente. Esse método é orientado por teorias de enfermagem, e faz com que a implantação da SAE seja também um poderoso instrumento de valorização da profissão. Apesar disso, e da implantação da SAE nas instituições de saúde públicas e privadas terem se tornado obrigatórias, conforme a Resolução 272/2004 do COFEN, onde as etapas do processo de enfermagem foram descriminadas, nota-se que existem muitas barreiras que se sobrepõem à implantação e operacionalização de uma sistematização completa. Há vários modelos do processo de enfermagem, cada qual orientado por uma teoria, com fases ou etapas, constituídas pelo Histórico de Enfermagem, Diagnóstico, Plano Assistencial, Plano de Cuidados, ou Prescrição, Evolução, e Prognóstico de Enfermagem. Prescrição de Enfermagem: É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência prestada ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde (9,10).
A SAE é uma atividade privativa do enfermeiro, que através de um método e estratégia de trabalho científico realiza a identificação das situações de saúde. É um termo o qual está incluso na Decisão COREN-SP/DIR/008/1999. Esta decisão normatiza a implementação da assistência de enfermagem do Conselho Regional de Enfermagem- SP. A SAE se tornou uma forma organizada de se lidar com a prática do cuidado. O objetivo é fazer com que haja uma interação constante entre paciente e enfermeiro, bem como, tornar o paciente ciente e ativo do seu cuidado, permitindo assim a sua satisfação e eficiência no cuidado à saúde (7).
A prescrição de enfermagem, que é definida como o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro que direcionam e coordenam a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua (8). Ela deverá ter como base os cuidados prioritários, os quais deverão ser checados quando realizados e sempre que necessário será feita a anotação referente à avaliação do cuidado prestado. Deve ser precedida de data, utilizar verbos de ação no infinitivo, ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da equipe, deve conter determinação de horários, que serão checados logo após a execução dos cuidados, deve ser elaborada diariamente em um período de 24 horas, mesmo que os cuidados a serem prescritos sejam iguais aos do dia anterior, deve ser reavaliada e modificada de acordo com as condições do paciente.
Deve ainda especificar os cuidados em ordem cronológica de execução, conforme a prioridade estabelecida e também especificar os cuidados inerentes à realização de exames e medicações (11).
Um plano de cuidados operacionalizados sob a forma de prescrição de cuidados de enfermagem serve de guia para orientar as atividades de enfermagem, na direção da satisfação das necessidades de saúde do paciente. Também pode ser utilizado como um instrumento de comunicação entre os enfermeiros e outros membros da equipe de cuidados da saúde e deve estar prontamente disponível para todos os envolvidos no cuidado com o paciente, servindo como elemento de auxilio a avaliação da eficácia dos cuidados prestados. A prescrição de enfermagem deve ser uma prática valorizada pelo próprio enfermeiro, porque tem uma repercussão direta na qualidade e humanização da assistência do indivíduo. Ressaltamos que quando prescrevemos ações á serem realizadas, aplica o nosso conhecimento técnico-científico como norteador de condutas á serem tomadas em prol dos pacientes (10).
Durante a nossa atuação profissional, é possível observar que muitas vezes a maior parte das atividades desenvolvidas pela enfermagem não é documentada de maneira escrita, isto é, a prescrição de enfermagem não é adequada ao problema do paciente, comprometendo assim o reconhecimento e a valorização tanto da profissão como da equipe multiprofissional, demonstrando negligência dos profissionais da enfermagem com a sua própria prática, pois a Escala de Braden nos serviços de saúde é algo para ser utilizada com atenção servindo para individualizar a assistência. O tratamento da úlcera por pressão é função do enfermeiro, que deverá buscar capacitação teórica para desenvolver os cuidados necessários. Hoje estes cuidados tornaram-se uma especialidade, exigindo-se mais destes profissionais, pois a úlcera por pressão necessita de cuidados preventivos e curativos de forma contínua, para que isso aconteça é preciso conhecimento atualizado para aplicação prática da prevenção e tratamento adequado, visando evitar o problema, poupando o paciente e sua família, pois a úlcera por pressão não só oferece perigo a vida do paciente, como também carrega consigo a conotação de negligência e imperícia, afetando a carreira profissional do enfermeiro além do nome da instituição de saúde (12).
Embora exista atualmente uma tendência em propor estudos como alternativas de tratamento e de assistência a pacientes adultos e críticos, que apresentam úlcera por pressão em uma Unidade Terapia Intensiva, opta-se a prescrição de enfermagem como um instrumento que contribui para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação na saúde do indivíduo. É compromisso ético e humanístico do enfermeiro assumir e construir o processo de recuperação desses pacientes por meio da Sistematização da Assistência de Enfermagem.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 National Pressure Ulcer Advisory Panel. (On line). Apresenta Nova Definição de Úlcera por pressão em Estágio. Citado em 30/11/2008. Disponível em: URL:http://www.npuap.org
2 Jorge SA, Dantas SRPE. Úlceras por pressão. In: Paranhos WY. Abordagem Multidisciplinar do Tratamento de Feridas. São Paulo: Ed Atheneu; 2003; 287-98.
3 Hess CT. Tratamento de feridas e úlceras. Enfermagem prática. Capitulo 3, 2003.
4 Silva RCL, Figueiredo NMA, Meireles IB. Feridas Fundamentos e Atualizações em Enfermagem. São Caetano do Sul (SP): YENDIS, 2007; 381-392.
5 Sousa CA, Santos I, Silva LD. Aplicando Recomendações da Escala de Braden e Prevenindo Úlcera por Pressão- Evidências do Cuidar em Enfermagem, Rev Brás Enferm 2006 maio- jun; 59(3); 279-84.
6 Figueiredo RM, Zen-Macarenhas SH, Napoleão AA, Camargo AB. Caracterização da Produção do Conhecimento sobre Sistematização da Assistência de enfermagem., Rev Esc. Enferm USP – 2006;40(2):299-303, disponível em: URL:http://www.ee.usp.br/reeuspsp/
7 COREN-SP. Citado em 30/11/2002. Disponível em URL:http://www.corensp.org.br.
8 ALFARO-LEFEVRE, Rosalinda. Aplicação do Processo de Enfermagem: promoção do cuidado colaborativo. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. 283p.
9 COFEN. Citado em 06/12/2008: Disponível em: http://www.portalcofen.gov.br/2007.
10 Pivotto F, Lunardi FilhoWD, Lunardi VL. Prescrição de Enfermagem: Dos Motivos da Não Realização as Possíveis Estratégias de Implementação; 2004.
11 Cunha SMB, Barros ALB. Análise da Implementação Sistematização da Assistência de Enfermagem, segundo o Modelo Conceitual de Horta,; Rev Brás. Enferm 2005set-out (5); 568-72.
12 Lima GC, Callegarin VRK, Lídia Silva JS. O Enfermeiro Doutor Em Úlcera Por pressão; 2006.
Esta apresentação reflete a opinião pessoal do autor sobre o tema, podendo não refletir a posição oficial do Portal Educação.
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